3种内固定材料治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究

【摘要】  [目的]探讨3种内固定材料治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效及其临床适应证。[方法]89例股骨粗隆间骨折患者中，采用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)固定41例，股骨近端解剖型钢板固定32例，股骨近端解剖型锁定钢板固定16例。[结果]经随访6个月～3年，优良率分别为92.8%,90.6%,93.8%。[结论]3种内固定材料以股骨近端解剖型锁定钢板最佳，但各有其适应证：对Evans Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型可选用DHS固定，对Ⅳ，Ⅴ型可选用股骨近端解剖型钢板固定，对伴有严重骨质疏松的高龄者可选用股骨近端解剖型锁定钢板固定。临床应根据骨折类型，年龄、体质因素及骨质疏松程度等作综合分析，选择出最佳治疗方案。

【关键词】  股骨粗隆间骨折; 老年; 内固定

股骨粗隆间骨折是髋部骨折中较常见的一种，好发于老年人。随着我国人口的老龄化，这类患者日渐增多，而且其中高龄患者的人数也随之增加。若保守治疗则需要长时间卧床，容易引发一系列并发症，甚至危及生命。有资料显示，股骨粗隆间骨折保守治疗的病死率比手术治疗要高1倍，因此除非患者有绝对手术禁忌证，治疗方法应首选手术治疗。目前股骨粗隆间骨折手术内固定材料有髓外和髓内固定装置，本院自2004年11月-2008年8月先后采用髓外3种固定材料，即动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)，股骨近端解剖型钢板及股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折89例，疗效满意，报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组89例，男42例，女47例，年龄65～97岁，骨折按Evans分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型29例，Ⅳ型22例，Ⅴ型10例。

　　1.2 治疗方法

　　入院后均给予胫骨结节牵引制动，行全面检查，排除手术禁忌证。对有高血压，慢性支气管炎，肺气肿、冠心病、糖尿病患者积极行内科治疗，术前备血400～600 ml，常规术前1 h及术后3 d使用抗生素，伤后至接受手术时间3～9 d，平均5 d，手术均在骨科牵引床上进行，术中C型臂X线机辅助监控。其中切开复位DHS固定41例，股骨近端解剖型钢板固定32例，股骨近端解剖型锁定钢板固定16例(表1)。

　　2 结 果

　　本组89例均获得随访，随访时间6～36个月，平均16个月。全部获骨性愈合，疗效依黄公怡等[1]关节功能标准评定，其优良率及并发症分布见(表2、3)。

　　表1 骨折类型与内固定材料选择(例)内固定材料Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型合计DHS91613341解剖型钢板〖3〗31113532解剖型锁定板〖3〗238316

　　表2 3种内固定材料临床疗效评定(例)内固定材料优良差优良率(%)DHS2315392.7解剖型钢板1811390.6解剖型锁定板96193.8

　　表3 3种内固定材料并发症比较(例)内固定材料髋内翻内固定断

　　裂松动下肢血栓并发症发生率

　　(%)DHS2017.32解剖型钢板2109.37解剖型锁定板000-

　　3 讨 论

　　3.1 3种内固定材料在股骨粗隆间骨折治疗的优缺点

　　DHS由高强度套筒钢板，加压螺钉的三联钢性连接结构，坚强可靠，通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈与股骨干固定为一体，符合髋部生物力学要求，且有动力加压，静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的。但缺点是手术创伤大，出血多，对于股骨近端粉碎程度大的粗隆间骨折将明显影响骨折断面间的固定稳定性，另DHS在股骨颈内是单钉固定，抗旋转效果不理想。文献报道失败率在5%～10%之间[2]。 故DHS比较适用于稳定型(Evans Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ型)股骨粗隆间骨折，不适用于Ⅳ、Ⅴ型和反粗隆间骨折的患者。股骨近端解剖型钢板是根据股骨近端外侧形状所设计的一种解剖型钢板，其近端呈勺状，与大粗隆紧贴，能有效固定包容大粗隆碎骨块，近端有3个呈三角分布的松质骨螺钉孔，3枚松质骨螺钉可朝不同方向向股骨颈内侧打入固定，对骨折近端有较强固定，且有较强的抗股骨颈旋转特点，可满足非负重下的肢体活动需要。另螺钉与钢板分开，连接灵活，操作简单，术中用手指可探测股骨颈方向和前倾角，无需透视就可完成螺钉内固定，同时钢板近端还有2～3个备用孔，可配合拉力螺钉对粗隆间后方骨块及小粗隆骨折块进行固定，使内侧得以建立骨的完整性。缺点是螺钉在钢板内有一定的活动范围，起不到支撑作用，术后早期复位效果尚可，但持久性较差，容易发生髋内翻[3]。另对于骨质疏松严重的患者近端松质骨螺钉易出现松脱退出造成固定失效。近年来，有学者[4]应用股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折取得了满意疗效。作者一般选用于骨质疏松不明显的股骨粗隆间和粗隆下粉碎性骨折的患者。股骨近端解剖型锁定钢板是在锁定钢板的原理基础上根据股骨近端外侧的解剖形态而设计的[5]，其关键是螺钉钢板之间的成角固定关系，螺帽上的螺纹锁定在钢板螺钉孔的螺纹上，可有效地预防螺钉逆转、滑动和退出，既可维持肢体的长度，又可控制旋转与轴向对位，降低了骨折复位丢失的可能性，有效地防止骨折再次移位，对股骨头颈有更好地把持力，内固定效果相当可靠，术后可早期进行功能锻炼，避免关节僵直，降低住院并发症。经临床研究，与传统的接骨板相比具有以下优点：(1)体积小，近端有2个锁定孔与钢板成130°角，配置中空锁定拉力钉，锁定后，颈干角保持不变，避免了髋内翻的发生;(2)外形和弧度与股骨近端外侧的解剖形状相匹配，无需塑形;(3)改变了传统接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式，使接骨板与骨骼间的压力降低，减少了对钢板下骨和骨膜的血液循环破坏，有利于骨折的愈合;(4)螺钉与钢板的成角稳定性，固定牢固，允许患者术后早期进行安全有效的功能锻炼;(5)螺钉与钢板间的锁定，形成较好的锚合力和抗拔出力，尤其适合于骨质疏松骨折或粉碎性骨折。缺点是对粗隆间后方及小粗隆骨折块难以整合固定，另此类内固定器材价格比较贵，普通人群不容易接受。作者一般选用于Evans Ⅳ型骨折合并骨质疏松严重的高龄老年患者。

　　3.2 预防并发症

　　股骨粗隆间骨折术后的常见并发症有内固定失效，髋内翻和深静脉栓塞等，其中髋内翻为预防重点。本组出现4例髋内翻，分析原因如下：(1)未对累及粗隆间后方及小粗隆骨折块复位与固定，内侧支撑结构不良;(2)螺钉对骨折近端把持力不足，如严重骨质疏松及反复多次进行固定;(3)内固定器材选择不当;(4)过早负重。预防：强调对累及小粗隆后内侧骨折块给予良好复位并用拉力螺钉固定，术中精确操作;强调近端螺钉一次能准确在股骨头颈中正确的位置上固定;根据骨折类型、年龄、体质因素及骨质疏松程度等作综合分析，选择出最佳的治疗方案。术后给予垫高患肢，捏腿按摩，结合骨折类型，骨折内固定稳定程度及患者骨质条件进行指导功能锻炼，以防止深部静脉栓塞和关节僵硬。

【参考文献】
  　　[1] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，6：349-353.

　　[2] 于德富，王 栋，许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，6：514-515.

　　[3] 尹占民.应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2009，2：143-144.

　　[4] 齐新民，王 进，徐利军，等.股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2006，4：376-377.

　　[5] Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，2005，430：176-181.

作者单位：海南省儋州市人民医院骨科，571700