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【摘要】 [目的]探讨复杂胫腓骨骨折中腓骨内固定的作用。[方法]回顾性总结分析2000年1月-2007年12月间收治的复杂胫腓骨骨折行有效腓骨内固定22例。[结果]所有患者均得到随访，时间10个月～3年，平均18个月，骨折均获骨性愈合，平均愈合时间为6.8个月，无畸形愈合，肢体功能基本恢复正常。[结论]在处理复杂胫腓骨骨折时，选择优先固定腓骨，简单固定胫骨的方法实现了由繁入简的生物学固定，经临床验证效果优良。
【关键词】 胫腓骨骨折; 复杂; 腓骨; 内固定; 有效
复杂胫腓骨骨折是临床上最常见长骨干骨折之一，多为高能量、巨大暴力损伤，常合并皮肤、肌肉缺损等严重软组织问题，术后并发症多且发生率高，其治疗及功能恢复日益引起国内外骨科学者的关注[1]。目前，对该类骨折的治疗主要针对胫骨进行，钢板、髓内钉、外固定支架等都可被选用，但在胫骨骨端高度不稳定且骨折片间因创伤已造成血供不佳的条件下，这些固定器都显露出各自的缺陷而产生一些后期并发症，如胫骨外露、骨不连、畸形愈合等。有一个事实是，由于腓骨周围有较厚的肌肉保护,故即使在Gustilo Ⅲ型骨折中，其亦可获得较好的软组织包容，污染少，适合进行内固定，而稳定的腓骨对小腿的对位、对线、旋转等均有一定的维持作用，在骨折愈合期可减少胫骨的应力，达到促进骨折愈合的作用。由此，越来越多的学者深入研究了腓骨的生物力学特点并用于指导临床治疗[2、3]。本文回顾性总结分析本院2000年1月-2007年12月间收治的22例复杂胫腓骨骨折施行腓骨内固定者的疗效，提出讨论，供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例，男14例，女8例;年龄19～51岁;按AO分类，C1型8例，C2型7例，C3型7例;闭合性骨折5例，开放性骨折17例，其中按Gustilo分型，Ⅱ型5例，ⅢA型7例，ⅢB型5例。
1.2 治疗方法
本组所有病例皆因胫腓骨受损严重，局部软组织条件不好或小腿肿胀明显，部分病人全身条件差，考虑常规胫骨钢板或髓内钉固定的风险较大，故在手术时先做腓骨的切开复位内固定，在腓骨行内固定后，决定胫骨的固定方式。对于闭合性骨折，不做胫骨切开复位，在C型臂X线机透视下闭合整复胫骨骨折，只用长腿石膏固定患肢，腓骨手术切口处开窗换药。对于开放性骨折，在严格清创后，以螺丝钉固定粉碎骨片，恢复胫骨结构的完整性，远近两主折端以外固定支架固定。手术注意事项：(1)保护与骨折片相连的软组织，减少对其剥离;(2)若骨折端有骨质缺损，Ⅰ、Ⅱ期以髂骨做自体骨移植;(3)在有软组织缺损时，优先照顾腓骨内固定处的覆盖;(4)下胫腓关节不稳的应给予松质骨螺钉固定;(5)胫骨表面的软组织缺损在条件允许时Ⅰ期行局部皮瓣转位覆盖，若存在软组织挫伤界限不明等情况，可在清创后以凡士林纱布暂时覆盖，留待Ⅱ期处理。
1.3 结果
本组22例随访时间10个月～3年，平均18个月，所有患者骨折均获骨性愈合，愈合时间为4～14个月，平均6.8个月，无畸形愈合，肢体功能基本恢复正常。腓骨切开复位内固定切口术后无皮肤坏死及切口感染，均Ⅰ期愈合。行Ⅰ期皮瓣转位手术5例，均顺利成活。另有胫骨开放性骨折2例，术后出现局部创口感染，部分皮肤坏死，经清创、换药后，Ⅱ期行局部转位皮瓣覆盖后创面愈合。
典型病例1：患者，男，38岁，车祸碾压伤致“左胫腓骨中段开放性粉碎性骨折”，于2007年5月10日行“急诊清创+腓骨钢板内固定+胫骨螺丝钉内固定、外固定支架固定术”，因胫骨前方骨质缺损，于2007年9月7日再行“髂骨植骨术”，2次手术后6个月，胫骨骨折线模糊，骨痂生长良好，予拆除外固定架(图1)。
典型病例2：患者，男，19岁，摔伤致“左胫腓骨中下段闭合性粉碎性骨折”，于2008年11月2日行“腓骨切开复位+钢板内固定术”，术中透视证实胫骨骨折端复位良好，稳定性较好，故不予切开及内固定，术后长腿石膏后托保护。5个月后X线片见骨折基本愈合(图2)。
图1a 术前正位X线片 图1b 术前侧位X线片 图1c 术后正位X线片 图1d 术后侧位X线片 图1e 植骨术后X线片 图1f 2次术后半年，正位X线片 图1g 2次术后半年，侧位X线片 图2a 术前正位X线片 图2b 术前侧位X线片 图2c 术后正位X线片 图2d 术后侧位X线片 图2e 术后5个月，正位X线片 图2f 术后5个月，侧位X线片
2 讨 论
腓骨在下肢的负重和踝关节的稳定中具有重要的作用，这一点已渐成共识。胫腓骨骨折时，保证一根长度完整、骨质连续的腓骨对于减轻胫骨的负重，增加胫骨内固定的稳定性，减少骨折断端过度应力损伤，提高胫骨骨折的愈合率，以及维持踝关节的正常功能来说是很关键的。虽然我们没有否定恢复胫骨骨折端连续性和完整性的作用，但在如AO分类C型的复杂骨折中，面对粉碎或多段的胫骨骨折，且往往伴有广泛软组织损伤，还要兼顾减少胫骨骨折端的剥离，以防止术后骨不连的出现，这对于胫骨的固定方法确实是个严峻挑战，可能出现捉襟见肘的窘境。正是基于这点考虑，同时还考虑到由于腓骨周围有较厚的肌肉保护,故即使在Gustilo Ⅲ型骨折中，其骨折类型常较为单纯且软组织包容好、污染少,可以进行内固定的状况，故我们在处理此类骨折时，优先行有效的腓骨固定，起到一个“内固定支架”的作用，使胫腓骨不稳定骨折先变成相对稳定骨折，而胫骨尽量以最简单的方式，如支架、螺钉等固定，根据骨折端稳定程度还适时辅以石膏外固定，特别是胫骨下1/3粉碎骨折或干骺端骨折，胫骨难于固定，而仅固定胫骨不能稳定踝关节和恢复踝关节解剖形态，这时腓骨的切开复位内固定更为重要。从本组22例的随访效果看，所有的患者均获得正常骨性愈合，没有畸形愈合和踝关节创伤性关节炎的出现，可以说是对腓骨内固定理念的一个很好佐证。腓骨切开复位内固定的另一个优点还在于，打开小腿外侧间室显露腓骨的同时，可切开附着在腓骨前缘和后缘的前外侧和后外侧肌间隔，从而打开小腿前外侧和后侧肌间室，实现骨筋膜间室减压引流，预防继发性小腿骨筋膜室综合征的发生。
腓骨内固定的注意事项：只要能恢复腓骨的稳定性和长度，固定方式越简单越好，即符合有效性的原则。一般作者在骨折位于中段或为粉碎性时，采用钢板内固定;骨折位于下段时，如较稳定，可用克氏针经外踝尖逆行髓内固定，如骨折不稳定仍采用钢板内固定。同时，腓骨手术过程中的神经损伤情况还是相当常见的，客观存在率达10%～76.3%[4]，这主要是对于局部解剖的不熟悉所致。从解剖结构上看，腓总神经在绕腓骨颈进入小腿前侧即分深、浅二支，深支在腓骨颈处分出后即内行并进入小腿前外侧间室内的趾长伸肌和胫骨前肌间隙，故处理腓骨骨折时一般不易损及;浅支在腓骨上段进入并支配腓骨长、短肌，故在腓骨上段操作时勿进入该二肌的肌质内，以免损伤;在腓骨中段浅支走行在腓骨肌和趾长伸肌之间，是术中必须常规显露和保护的神经支。手术可先经腓骨肌和趾长伸肌间隔进入，将附着在腓骨上的前外侧肌间隔从基底切开，显露腓浅神经及其伴行血管，将神经、血管束、小腿前群肌、前外侧肌间隔一同牵向内侧。这样处理的好处在于既可清晰显露并保护腓浅神经，又保存了前外侧肌间隔的完整性，有利于预防术后粘连所致的腓浅神经卡压。
【参考文献】
[1] 钟广玲，郭跃明，刘远标，等.胫腓骨外伤性骨折临床调查分析[J].中国矫形外科杂志，2001,8:873-875.
[2] Murat B,Günes Y,Ergin T,et al.Dynamic function of the fibula.Gait analysis evaluation of three different parts of the shank after fibulectomy:proximal,middle and distal[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005,125:713-720.
[3] Thambyah A,Pereira BP.Mechanical contribution of the fibula to torsion siffness in the lower extremity[J].Clin Anat,2006,19:615-620.
[4] Srdan B,Craig HJ,Stephan JF.Free fibular donorsite morbidity:the Mayo experience with 100 consecutive harvests[J].J Reconstr Microsurg,2000,16:107-110.
作者单位：武警福建总队医院骨科，福建 福州 350003