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【摘要】 [目的]探讨下肢长干骨骨折带锁髓内钉术后感染的预防与治疗方法。[方法]11例术后感染的病例，在全身抗感染治疗的同时，4例局限性感染者通过病灶清理、引流、软组织修复保留了原固定;7例髓腔内外广泛感染骨不连者，通过病灶清理、持续冲洗引流、更换内固定等方法治疗。[结果]所有病例通过13个月～4年，平均2.4年随访，感染均得到控制，无复发，骨折愈合。[结论]病灶彻底清理、充分引流、有效抗生素的使用和维持骨折对位是带锁髓内钉术后感染治疗的关键。局限性感染者可保留原固定治疗，对广泛感染合并骨不连者须去除髓内钉，进行持续冲洗引流。
【关键词】 髓内钉; 骨折; 感染控制; 手术并发症
随着带锁髓内钉的普及应用，其手术后并发症也受到广泛关注，尤其术后感染，治疗十分棘手[1，2]。本科从2002年3月-2007年6月共收治股骨、胫骨带锁髓内钉固定术后感染病人11例，治疗效果满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例，男9例，年龄24～57岁，平均31.4岁。股骨4例，其中闭合性骨折1例，开放性骨折3例，Gustilo分型Ⅱ 1例，Ⅲb 2例;胫骨7例，闭合性骨折2例，开放性骨折5例，Gustilo分型Ⅰ 1例，Ⅲa 2例，Ⅲb 2例。细菌培养表皮金葡菌2例，耐药金葡菌1例，大肠杆菌1例。
1.2 初次手术与并发症情况
11例均为扩髓、开放或有限切开复位固定，Ⅰ期自体髂骨植骨1例，人工合成骨植骨2例。其中多发骨折3例，合并脾破裂失血性休克1例，肾破裂、烧伤1例，血气胸1例。感染发生时间为术后1周～5个月。4例有2次感染灶处理手术史。
1.3 治疗方法与结果
4例局限性的感染者，行感染灶彻底清理、软组织修补，充分引流，并结合敏感抗生素治疗，保留原主钉固定。7例广泛感染、骨不连者，予感染灶清理，去除髓内钉改用外固定架等固定，持续冲洗引流2～4周，全身敏感抗生素治疗，有3例Ⅱ期取自体髂骨植骨。结果感染均得到控制，骨折愈合，末次手术至骨折愈合时间11周～14个月，平7.2个月。随访时间13个月～4年，平均2.4年。
1.4 典型病例
患者，男，24岁，2004年8月车祸中致左股骨中段开放粉碎性骨折、右肾破裂、左上肢、左小腿烧伤。急诊行左股骨干切开复位带锁髓内钉、钢丝内固定、人工合成骨植骨术，术后2周后拆线。至4个月时觉左大腿骨折部疼痛及局部肿胀加重，抗感染治疗15 d疼痛缓解，其后多次发作而进行抗感染治疗。1年半时因左大腿肿痛伴发热，且X线片见骨折端有骨吸收而行钢丝去除、病灶清理+庆大霉素珠链埋植术，抗感染治疗12 d病情好转出院;随后间隔2～3个月2次出现相同症状，先后行远端锁钉去除+冲洗和髓内钉去除、石膏固定+冲洗2次手术。2006年9月，即第3次术后1月余时又因左大腿疼痛、发热而来本科治疗。检查：体温38.6℃，左大腿肿胀明显，中段外侧刀口处瘢痕凹陷，无破溃，内外髁、大转子处皮温较高，股四头肌坚实感，广泛压痛，ESR、CRP增高。诊断为骨髓炎并骨不连，行髓腔内外病灶清理、外固定架固定，置多管持续冲洗、全身抗感染治疗。4周后欲拔除引流管时复查X线片见骨折断端间有连续性骨痂生成，3个月时见骨痂生成较多，而骨折线仍可见，外固定架松动而解除，改用管型石膏再固定1个月，末次手术后7个月时骨折线基本消失，至今再未复发。
2 讨 论
2.1 感染的原因与诊断
通过本组病例治疗的分析，其发生感染的可能原因主要在于：(1)开放粉碎性骨折局部血液供应差，缺少有效自身保护和抵抗感染能力。再加上术中过度剥离，使骨折段的血液供应遭到再一次破坏，感染的可能性进一步增高;(2)Gustilo Ⅲ以上的骨折并非完全适合髓内钉固定[3]。严重的开放粉碎性骨折极易发生感染，使用扩髓型髓内钉固定有进一步加重髓内血管损害的必然过程，且存在开放伤口部位的感染沿髓内钉向髓腔内扩散的危险[4];(3)严重创伤导致机体免疫力下降，是术后发生感染的潜在危险因素;(4)金属异物反应影响骨折愈合[5]。本组再手术中见1例在捆扎的钢丝处，1例在远端锁钉孔处有灰白色脓样液，另1例在断端髓腔内有大量灰白色锯末样物，但其培养均无细菌生长。对此是否存在金属异物反应或过敏反应值得考虑，尤其同时使用不同材质的金属内固定物时更应慎重。
感染的早期诊断对治疗有非常重要的作用。早期感染常因伴有伤口或手术切口处局部的异常表现，诊断一般不困难。但发生在术后2～3个月，甚至更长时间后的迟发性感染，起病缓慢而隐匿，要做出及时准确诊断常常存在一定的困难。从本组迟发性感染的患者观察，基本都存在伤肢的长期肿痛，触之肌肉有坚实感。进一步检查可发现在骨折部位、锁钉孔处或肌肉内有深部压痛，部分伴有午后低热，CRP、ESR可升高，而WBC多无明显升高。X线片检查可见骨痂生长停滞甚至骨端萎缩，还可见到死骨与远离骨折部位的骨膜反应、锁钉松动退出等。疼痛点局部B超引导下穿刺对诊断有一定的参考，文献报道MRI极具诊断价值[6]。
2.2 再手术固定方法的选择
髓内钉内固定术后感染多存在骨折愈合不良和膝关节功能障碍。髓内钉的去留和去除髓内钉后骨折的再固定方法选择不仅关系到感染的控制和骨折的愈合，还需兼顾膝关节功能的维护。本组4例改用外固定架，2例LCP固定，1例仅以夹板固定。外固定架穿钉部位远离病灶区，有利于感染的控制与治疗，对骨折的固定也较可靠，是髓内钉术后感染再次手术的首选固定方法。LCP起内支架的作用，无外固定架钉孔处的2次感染之虑，但需视具体情况选择使用。
总之，感染是带锁髓内钉固定术后严重的并发症之一，病灶彻底清理、充分引流、有效的抗生素使用和维持骨折对位是髓内钉固定术后感染治疗的基本原则，而抗生素的使用以病灶局部的彻底清理引流为基础。
【参考文献】
[1] 张伟佳，吴克俭，王 富，等.带锁髓内钉治疗陈旧性股骨干骨折并发症防治[J].中国矫形外科杂志，2003，21：1454-1455.
[2] 张建国，林枫松，张铁良.带锁髓内钉应用中的几个问题[J].中华骨科杂志，2005，3：181-184.
[3] Joshi D，Ahmed A,Krishna L，et al.Unreamed interlocking nailing in open fractures of tibia[J].J Orthop Surg,2004,2：216-221.
[4] 孔志刚，于海泉，冯文岭，等.长骨骨折内固定术后隐性感染的诊断及处理[J].中国矫形外科杂志,2007，22：1688-1690.
[5] CourtBrouwn CM，Kearing JF，Mc Queen MM.Infection after intrameduilary nailing of the tibia[J].J Bone and Surg(Br)，1992,5：770-774.
[6] Matowe L，Gilbert F.How to synthesize evidence for imaging guidelines[J].Clin Radiol，2004,1：63-68.
作者单位：1.天津中医药大学附属北辰中医院骨伤科，天津 300400; 2.天津医院创伤急救中心，天津 300211