胸腰椎爆裂骨折后路侧前方减压钢板固定的疗效观察

【摘要】  [目的]探讨胸腰椎爆裂骨折后路侧前方减压钢板固定术的疗效。[方法]回顾性总结分析2002年1月～2007年9月85例胸腰椎爆裂骨折行后路侧前方减压钢板固定手术。随访12个月～5年4个月(平均2年4个月)，进行临床Denis疼痛评分，调查患者对手术的满意程度，测量术前、术后后凸角度，椎体高度丢失的百分数，观察神经功能恢复情况。[结果]所有病例均获得随访，按照Denis疼痛分级,P1级有61例患者无疼痛,P2级有24例患者有轻微疼痛,无需服药治疗,所有患者均对手术表示满意。85例胸腰椎爆裂骨折X线片可见椎体后凸畸形矫正满意，椎体高度恢复较好，术前后突成角平均26.8°，术后为7.8°。术前椎体高度丢失平均为58.5%,术后平均为5.6%。骨折愈合时间平均为6.3个月。70例有Frankel一级以上的改善，术后42例神经功能完全恢复。无内固定物断裂、松动、脱出,所有病例均获得骨性融合,无假关节形成。[结论]经后路侧前方手术减压、固定可同时进行，入路简单，减压充分，固定可靠，重建了脊柱的稳定性，脊髓神经功能可获得最大程度的改善。

【关键词】  胸腰椎; 爆裂骨折; 后路; 侧前方减压; 钢板

Observations on the effects of posterior lateralanterior decompression and plate fixation in the treatment of thoracolumbar vertebral burst fracture∥SHAO Shize,ZHANG Enzhong,FU Song,et al.Department of Spine and Spinal Cord,Wendeng Hospital of Traditional Chinese Orthopaedics and Traumatology of Shandong Province,Wendeng， Shandong 264400,China

　　Abstract：To investigate posterior lateralanterior decompression and plate fixation in the treatment of thoracolumbar vertebral burst fracture.Totally 85 patients with thorocalumbar burst fracture were retrospectively analyzed,which were operated by posterior lateralanterior decompression and plate fixation.The followup time was 12 months 5 years and 4 months (average 2 years 4 months).Patients were assessed by clinical evaluation and radiographic study.All patients were followed up.According to Denis pain classification,61 patients had no pain,24 patients had occasional pain but no medication treatment.All patients were satisfied with the surgery.The preoperation posterior prominence angle was 26.8° and postoperation angle was 7.8°.The vertebral body hight had lost 58.5% before operation and lost 5.6% after operation.Fracture healing time was 6.3 months.Seventy patients had improved by one grade or more according to Frankel’s grading.Fortytwo patients' nerve function had recovered completely.There was no implant break,loosening,extrusion.All cases had bony fusion,without the formation of pseudoarthrosis.Posterior decompression and plate fixation can be carried out simultaneously.The technique is simple.It can achieve full decompression and reliable fixation.Spinal stability is reconstructed and the spinal cord nerve function can be improved to the greatest degree.

　　Key words：thoracolumbar vertebrace; burst fracture; posterior; laterior anterior decompression; plate fixation

　　随着医学的发展，对胸腰椎骨折的诊断及治疗要求更准确、更有效。胸腰椎爆裂骨折其骨块对脊髓的压迫多数来自椎管的前方。严重的胸腰椎爆裂骨折其突入椎管内的骨块大，椎体高度丢失多。通过后侧彻底减压困难较大，完全恢复椎体高度更难。作者采用后侧入路侧前方椎管减压，椎体植骨重建，钢板固定治疗胸腰椎爆裂骨折85例。临床观察疗效满意。

　　1 临床资料

　　本组85例，男57例，女28例，年龄16～57岁，平均30.4岁。受伤至手术时间2～40 d。损伤节段T1111例，T1227例，L129例，L218例，85例均有脊柱后突畸形，后突角19°～45°，平均26.8°。椎体高度丢失均在41%～80%，平均58.5%。CT扫描示椎管Ⅰ度梗阻16例，Ⅱ度53例，Ⅲ度16例。有神经损伤69例，神经功能评价按 Frankel分级：A级5例，B级37例，C级21例，D级6例。

　　2 手术方法

　　2.1 麻醉方式与体位

　　气管插管全麻，侧卧位。将手术床调成倒“V”形，对准腰桥，直至腰部凹陷消失变平，选择骨折压迫椎管重的一侧入路。

　　2.2 手术显露

　　采用后外侧入路，以伤椎为中心棘突旁1～2 cm纵行切口，长约14～16 cm。切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜、骶棘肌部分横形切断，骨膜下剥离椎板，显露出横突并咬除，结扎1条动脉，即可较充分显露伤椎[1]，沿椎弓根外侧骨膜下剥离椎体一侧软组织，即可显露伤椎侧方。根据手术节段决定是否需切除肋骨。胸椎需切除肋骨后半部分，显露椎弓根及伤椎椎体侧方。

　　2.3 椎管骨块切除减压

　　用尖嘴咬骨钳逐步咬除伤椎的椎板及椎弓根，用圆凿或水平凿在椎体后外侧紧靠椎体后缘凿一纵行骨槽，使椎体后壁成为一薄层骨片而易于切除。骨槽宽2.5 cm，上下延伸至相邻正常椎体的骨质。新鲜骨折可直视下切除向后移位至椎管内松动的骨片及破碎的椎间盘组织，减压后应见到脊髓搏动。

　　2.4 椎间植骨与钢板固定

　　用椎体撑开器撑开骨折椎体及上下椎间隙，使骨折脱位复位，并恢复椎体高度和矫正后凸畸形，同时测量骨槽长度，以备取合适大小的髂骨块。在陈旧性损伤病人常需切断前纵韧带才能矫正后凸成角畸形。然后切除宽2.5 cm、长与所测骨槽高度一致的全板自体髂骨块备用，在撑开器的维持下，用推进器将髂骨块嵌插在上、下椎体之间骨槽内，使髂骨块完全位于椎体中央并略靠椎体前缘，骨块陷于上下椎体内3～4 mm，将钢板与髂骨块平行贴紧后，将钢板固定在骨块上。

　　2.5 术后处理

　　术后引流24～48 h。2周拆线。8～10周后腰围保护下床活动，至骨折愈合后解除腰围。

　　2.6 随访 包括腰痛评分和影像学检查

　　腰痛按Denis分级:P1：无痛;P2:偶有微痛,不需治疗; P3:中度痛,偶需服药,不影响工作和生活; P4:中至重度疼痛,常需治疗,偶尔不能工作和生活自理; P5:持续重度疼痛,需长期服药。影像学检查包括术前X线、CT,有脊髓损伤症状者行MRI检查;术后行X线、末次随访行CT检查。在侧位X线片上测量伤椎椎体前缘高度、Cobb's角。计算椎体高度、Cobb's角恢复及丢失。

　　3 结 果

　　本组85例术后随访最短12个月，最长5年4个月，平均2年4个月。术前脊柱后凸畸形19°～45°，平均26.8°，术后为0°～17°，平均7.8°(表1)。78例新鲜骨折术后基本矫正，7例陈旧骨折术后仍有轻度畸形。术后每月X线片1次复查，骨愈后时间为5～8个月，平均6.3个月。术后椎体高度丢失约5.6%。术后4例病人出现气胸，均经胸腔闭式引流1周后痊愈。78例病人术前均有不同程度的神经损伤，70例有Frankel一级以上的改善。术后42例神经功能完全恢复。表1 Cobb′s角及椎体前、后缘高度的比较

　　与术前比较,术后及末次随访时的Cobb′s角及椎体前、后缘高度差异均有统计学意义(P< 0.01),而术后与末次随访之间的差异无统计学意义(P>0.05)

　　典型病例(图1～4)：患者，女，23岁，因“摔伤腰部活动受限21 h”入院。查体：以L2为中心后凸畸形，L2棘上及棘间压痛明显，双下肢皮肤感觉及肌力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。行后路侧前方减压钢板固定术，随访3年2个月，活动正常，恢复正常工作。

　　4 讨 论

　　4.1 手术入路简单、创伤和危险小

　　采用后路棘突旁纵形切口，切口小，约14～16 cm。只切断一侧部分骶棘肌，不需切断胸腹部诸多肌肉，减小了手术创伤，减少了出血量。骨膜下剥离椎体一侧，可防止损伤交感神经干或神经节，同时该入路解剖层次简单，不会损伤腹腔脏器及大血管，手术操作较安全、简便。此手术入路可切除一侧横突或肋骨及椎弓根进入椎管，可以充分显露椎体侧方及一侧椎板，不仅可在直视下切除椎管前方致压物，而且可直接切除骨折塌陷的椎板，做到了椎管的侧后方与前方同时减压，减压范围广泛，减压彻底。脊髓可在直视下保护，术中不用牵拉硬膜囊，避免了脊髓的进一步损伤。在进行减压时，仅切除伤椎椎体的后1/3～1/4骨质，保留了椎体前部骨质、前纵韧带及椎体对侧部分骨质、软组织，保留了椎体的大部分血运，有利于骨折愈合，对防止植骨块吸收塌陷有重要意义。

　　4.2 胸腰椎体爆裂性骨折侧前路减压固定的优点

　　胸腰椎爆裂性骨折主要波及脊柱前、中柱并形成侧凸或后凸畸形，同时椎体碎骨片及破碎椎间盘等组织后移占据椎管，从前方压迫损害脊髓及神经根。人体在站直时脊柱的前、中柱负载主要轴向压力，因此，重建前、中柱结构，尤其是中柱,对于恢复脊椎稳定性及承载能力极为重要。经后路手术常难以有效解除脊髓压迫,短节段椎弓根系统复位固定后的椎体可呈“蛋壳”样改变,椎体内空隙不会发生骨愈合,同时，易导致金属疲劳断裂，内固定失效,假关节形成,继发矫正度丢失而形成后凸畸形[2]。多年来许多作者进行临床观察,认为解除来自椎管前方致压物对脊髓的压迫是迄今为止最有效的治疗,直接切除来自脊髓前方的致压物,使受压脊髓的血供得到改善或获得代偿,解除脊髓所受的各种机械刺激,恢复脊柱前中柱的高度是外科手术的主要目的[3]。对于病程超过3周的陈旧性胸腰椎体爆裂骨折或已行过后路手术而减压复位尚不满意并出现神经功能障碍者，侧前路减压具有后路不能替代的优势[4，5]。

　　图1 术前X线片可见L2骨折，后凸畸形 图2 术前CT可见骨折块进入椎管，压迫脊髓 图3 术后3年X线片可见椎体高度恢复好，后凸畸形得到矫正 图4 术后3年CT可见椎管内通畅无压迫。

【参考文献】
  　　[1] 王 清,宋跃明.改良胸腰椎前路固定技术治疗胸腰椎骨折的临床观察[J].中华创伤杂志,2004,5 :280-283.

　　[2] 李 磊,郭开今,辛 兵,等.后路内固定治疗胸腰椎骨折术后矫正角度丢失随访分析[J].中国矫形外科杂志,2005,8:574-576.

　　[3] 贾连顺,袁 文,倪 斌,等.颈椎病外科治疗选择及远期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2002，13：1260-1263.

　　[4] 瞿东滨，金大地.陈旧性胸腰椎骨折的前路手术治疗[J].中华创伤杂志，2003，4：246-247.

　　[5] 朱文雄，刘先银，何仲佳，等.侧前路减压固定治疗胸腰椎骨折伴不完全性瘫痪疗效分析[J].第一军医大学学报，2005，12：1540-1542.

作者单位：山东省文登整骨医院脊柱脊髓科， 山东 文登 264400