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【摘要】 [目的]探讨应用钛网和前路钛钢板联合椎间融合器(Cage)治疗15例非连续节段性颈椎病的疗效。[方法]应用钛网和前路钛钢板联合Cage前路减压和重建，治疗15例非连续节段性颈椎病患者，影像学和临床神经学检查评估治疗效果。[结果]随访时间6个月～3年1个月，用神经功能评价(JOA评分)，术前为(6.8±2.4)分，术后为(11.6±1.6)分;15例影像学融合;无内固定松动断裂、椎体间融合器下沉等并发症。[结论]非连续节段性颈椎病，如果交界节段无退变和不稳，保留交界节段分别对受累节段进行减压和固定融合，是有效和安全的治疗方法。
【关键词】 钛网; 钛钢板; Cage; 非连续节段性颈椎病
多节段非连续性颈椎病是指患者的颈椎在影像学上存在多个节段不连续的颈椎椎体后缘骨质增生，骨赘形成以及椎间盘变性、突出等多种病理改变，造成对颈髓和硬膜囊多个平面的压迫，并有相应临床表现的一类颈椎病。临床上以脊髓型或脊髓为主的混合型多见。手术是治疗多节段颈椎病最直接有效的方法，但手术方案的选择尚有争议，具体哪种方法更佳，目前尚未见文献明确报道。2004年2月～2008年5月，本科应用钛网和前路钛钢板联合椎间融合器(Crage)治疗非连续节段性颈椎病患者15例，取得良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者中，男6例，女9例;年龄45～72岁，中位年龄58.3岁。病程3个月～6年，均为初次手术。9例患者病变累及C3、4、C5、6、C6、7，6例累及C2、3、C5、6、C6、7，MRI检查可清晰地显示局部髓核突出、脱出或骨赘形成，脊神经根受压明显。有与受累脊神经根所支配区域相一致的疼痛和肢体麻木，其中以根痛为最常见的症状，同时可伴有肌无力或肌萎缩，压颈和上肢牵拉试验阳性。经正规非手术治疗3个月无效，症状持续存在或进行性加重者;术前神经功能评价(JOA评分法)，0～4分2例，5～8分10例，9～12分3例，平均评分为(6.8±2.4)分。
1.2 手术方法
患者全身麻醉，仰卧位，颈前右侧入路，衣领横切口3～4 cm，从甲状腺包膜外缘及颈动静脉鞘内缘之间直达颈椎前间隙，显露椎体，C型臂X线机透视定位。定位后安装Caspar撑开器，先行拟切除椎体的椎体次全切除术，彻底清除椎体上下缘的骨赘、游离的椎间盘组织及后纵韧带等椎体后缘致压物，将切除椎体的松质骨填塞入大小合适的钛网，将其嵌入减压槽使其与椎体后壁接触，然后用带锁钢板固定。应用颈椎椎体间撑开器，牵开椎间隙，直接切除椎间盘、软骨终板和椎体后方的骨赘，保留软骨下终板。经以上减压和椎间隙准备后，应用特定模具选择内植物的规格后，松开椎体间牵开器，将切除椎体的松质骨填塞入Cage中并压紧。再次撑开椎体间撑开器，放置Cage，C型臂X线机下透视，确认内植物位置是否适当。皮内缝合伤口，所有病例均放置负压引流管。
1.3 术后处理
术后密切观察生命体征，常规使用抗生素、维生素及糖皮质激素3～5 d，48 h内拔除负压引流管，术后第2 d佩戴颈托即可下地行走，颈托固定时间为2～3个月。
2 结果
本组15例患者均无术中并发症，手术时间平均约90 min，术后无切口感染。15例患者均获随访，随访时间6个月～3年1个月，平均20个月。术后1、3、6个月分别摄颈椎正侧位X线片。结果显示术后3个月植骨均已骨性融合，未有内固定松动断裂、椎体间融合器下沉等。交界节段未见椎间隙进行性狭窄、椎间盘突出及椎管狭窄等表现。应用JOA评分(17分法)评价手术前后的神经功能情况，术前0～4分2例，5～8分10例，9～12分3例，平均(6.8±2.4)分，术后5～8分2例，9～12分6例，13～16分6例，17分1例，平均(11.6±1.6)分。
图1术前MRI提示：C3～7脊髓受压明显 图2患者术后X线改变
3 讨论
手术是治疗多节段颈椎病最直接有效的方法。关键是彻底减压、恢复颈椎的椎间高度、颈椎生理曲度及植骨融合重建颈椎序列的稳定性。手术主要有前路减压与后路减压两种方法，其方法选择主要依据患者的临床表现、病变节段、致压物来源及手术医师的习惯。致压物来自前方者宜行前路手术直接去除压迫，若伴有明显的黄韧带肥厚内褶或后纵韧带广泛骨化前路无法减压者，则可行后路手术;若颈椎前后均有致压物，单独采用前路减压或后路减压不能很好解决问题的，可行一期或二期前后联合入路手术。多节段颈椎病致压物都来自前方退变椎间盘及骨赘，单纯的后路手术不能去除前方致压物常难以获得有效地减压，因此前路手术减压更为合理，后路手术则可作为前路手术的补充手段。Togaw等[1]报道了4例患者曾采用钛网包容自体松质骨行椎间融合手术，融合器植入体内时间平均为28个月。再次手术时，影像学均证实已发生骨性融合，手术中使用穿刺针获取融合器中央的组织，经组织学检查，发现均存在一些小的死骨碎块，但在死骨周围均伴随新骨形成和骨髓腔的形成。这一发现足以说明，这种网状结构能够为其所容纳的骨质提供良好的骨掺入环境，为采用钛网包容自体松质骨移植提供了强有力的理论支持。Das等[2]采用钛网容纳自体骨植骨进行椎间融合治疗38例颈椎病患者，同时利用颈前路自锁钢板获得内固定。术后平均随访16个月。结果发现所有病例均发生了骨性融合，融合率为100%。表明采用钛网容纳自体骨移植结合钢板固定，能够有效地获得椎间骨性融合。该手术方法已被广泛应用于节段型的脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症等颈椎退行性病变的手术治疗中[3、4]。Cage应用钛合金为材料，生物相容性较好，其设计中表面的棘齿结构加强了融合器在椎间隙中的稳定性。Cage的中空结构可以实现最大体积的植骨量，有利于融合。
作者提出可采用混合重建方法，即将颈前路椎间融合和椎体次全切除减压后重建联合应用，减少了植骨-宿主界面的数目，有助于提高融合率[5]，以减少内固定失败的风险。作者认为多节段颈椎病的前路分节段减压，钛网、前路钛钢板、Cage联合应用有以下优点：①避免了切除多个椎体，对颈椎前柱结构的破坏较小，有利于术后颈椎的稳定;②减压效果同长节段减压无显著差异，因为多个病变节段中有引起症状的主要病变节段，仅行单节段减压即可缓解症状;③降低了手术难度，有利于钛网的植入。钛网长度减小使之术后不易移动，降低了假关节发生率，增加了植骨融合率[6]。故采用分节段减压植骨融合术更具合理性，即用单椎体次全切除+单间隙减压或多个单间隙减压来替代多个椎体次全切除术治疗多节段颈椎病[7]。此外，在钛网、前路钛钢板、Cage联合应用治疗非连续节段性颈椎病过程中。除了充分考虑到减少植骨-宿主界面的数量，以提高融合率以外，也应充分考虑到患者病情的特点。对于来自椎间盘水平的前方压迫，包括椎间盘、椎体后方骨赘以及孤立增生或骨化的后纵韧带，通常可应用颈前路椎间融合，而对于那些主要来自椎体水平的压迫或狭窄，如椎体后缘的巨大骨赘增生、先天性颈椎管狭窄、连续的后纵韧带骨化需要切除者，则应主要选择椎体次全切除固定融合，当然，对于前路连续椎体切除的病人，尤其是那些年龄较大存在骨质疏松者，有时需要联合施行颈椎后路的固定和融合，以利于颈椎的节段稳定。
本研究表明应用钛网和前路钛钢板联合Cage治疗非连续节段性颈椎病有着一定的优势，特别是对需多平面减压融合重建的患者。但该术式对适应证有较高的要求，而且目前尚无公认的判定预后的量化指标。远期随访结果有待进一步研究，如残余后突畸形对预后有何影响，晚期并发症是否会出现在临近的脊髓水平。因此，需进一步的更大样本的对照性研究。此外，过多的金属内固定物是否存在金属异物反应也需进一步了解。
【参考文献】
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作者单位：(1.南京医科大学附属淮安一院骨科，江苏淮安 223300;2.上海市第一人民医院脊柱外科，上海 200080)