点击显示 收起
【摘要】 [目的]探讨颈椎后纵韧带骨化症患者的手术时机。[方法]回顾性分析研究168例颈椎后纵韧带骨化症患者的临床症状、症状持续的时间以及临床症状出现加重至必须手术干预治疗的时间间隔，初步探讨颈椎后纵韧带骨化症患者的手术时机。[结果]颈椎后纵韧带骨化症患者从出现感觉运动障碍的脊髓受压症状起至必需手术治疗的平均时间约27.6个月，而四肢肌力开始出现减退至必需手术治疗的平均时间约为17.4个月，四肢症状明显加重尤其下肢肌力减退至手术治疗的平均时间为5.3个月。[结论]颈椎后纵韧带骨化症诊断明确后宜早期手术;在影像学上有明确的后纵韧带肥厚骨化伴脊髓严重受压(椎管狭窄率>60%)、或四肢尤其下肢开始出现肌力减退时应考虑及早手术治疗。
【关键词】 颈椎; 后纵韧带骨化; 手术时机
Preliminary study of the optimal time for operation on patients with ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine∥HUANG Ping, CHEN De-yu, LU Xu-hua, et al.Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital,the Second Military Medical Univesity, Shanghai 200003, China
Abstract: To explore the optimal time for the surgical operation on patients with ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine. The clinical symptoms,the persistent time of the symptoms and the interval from exacerbation to operation in 168 patients with OPLL were analyzed.The average time was 27.6 months from the onset of myelopathy to the operation on patients with OPLL, and 17.4 months from the decrease of muscle strength in extremities to the operation, and 5.3 months from the symptomatic exacerbation of the extremities especially the decrease of muscle strength in lower extremities to the operation.The patient should be treated earlier by surgical operation after his/her illness has been diagnozed as OPLL.It is the optimal time for surgical operation when the patient has imaging change of hypertrophy or ossification of the posterior longitudinal ligament and severe compression of spinal cord(more than 60% spinal canal stenosis),or the decrease of muscle strength in extremities especially in lower extremities.
Key words：cervical spine; ossification of the posterior longitudinal ligament; the optimal time for surgical operation
颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)发病隐匿，多数门诊患者颈椎磁共振示脊髓严重受压，而患者自身感觉神经受压症状却较轻，稍有颈肩酸痛或上肢麻木不适，临床表现与脊髓受压程度并不一致。随着椎管狭窄程度和骨化程度不断加重，在脊髓极度受压或轻微颈椎外伤时，患者病情急剧恶化甚至四肢瘫痪、大小便失禁，此时才考虑手术治疗往往错过最佳手术时机。本文总结5年来本院颈椎CT确诊的168例OPLL患者的临床资料，旨在探讨OPLL患者合适的手术时机。
1 资料和方法
1.1 病例资料
选取本院2003年12月～2008年12月颈椎OPLL需手术治疗的168例患者，其中男118例;年龄41～73岁(40～49岁28例、50～59岁42例、60～69岁36例，70岁以上12例)，平均56.1岁;女50例，年龄42～73岁(40～49岁16例、50～59岁18例，60～69岁12例，70岁以上4例)，平均55.3岁。
1.2 方法
收集168例患者的病例资料，分析统计患者临床表现的各种症状、症状持续的时间以及症状加重至必须手术治疗的时间间隔，探讨颈椎后纵韧带骨化症患者的最佳手术时机。
2 结果
2.1 本组168例颈椎OPLL患者中同时具有肢体麻木和肌力减退即肢体感觉运动均有障碍的126例，仅有肢体感觉障碍的16例或肢体运动障碍的12例以及外伤14例。168例患者中，出现颈部不适的约31%，上肢感觉障碍出现较多(88.1%)、下肢运动障碍出现较多(82.1%)，肢体感觉障碍较运动障碍病程长、感觉障碍先于运动障碍。同时具有肢体感觉和运动障碍的126例患者的病程范围为1～120个月。颈椎OPLL患者中有肢体麻木症状的、其中80%的患者病程少于36个月、感觉障碍的平均病程27.6个月，有肢体肌力减退的、其中80%的患者病程少于12个月、运动障碍的平均病程17.4个月(部分患者病程较长)。
2.2 本组168例患者各种临床症状的例数及百分率见表1
2.3 在168例需手术治疗的患者中，外伤后行保守治疗无任何缓解的14例，病程进展中症状有明显加重过程的128例、而症状无明显加重过程的40例。四肢麻木无力症状有明显加重以致严重影响日常生活的患者，其四肢尤其下肢肌力有急剧减退趋势;128例症状加重的患者从自觉症状加重至必须手术治疗的平均时间间隔为5.3个月，其中肢体肌力明显减退至运动障碍、生活不能自理的80%的患者病程短于6个月。
表1 各种临床症状病例数及百分率临床症状病例数百分率(%)上肢麻木14888.1上肢无力9858.3下肢麻木9858.3下肢无力13882.1胸腹部束带感3017.9颈肩疼痛5231.0膀胱功能障碍1811.0肢体温度异常106.0
2.4 典型病例
患者，女，50岁，四肢麻木无力1年、外伤致进行性加重3个月余，入院前1周患者症状呈快速、进行性进展，已站立不稳、不能行走，小便无力，需留置导尿，诊断为颈椎后纵韧带骨化症伴四肢不全瘫，于2008年1月22日在全麻下行“颈前路减压钛网植骨内固定术”，手术直接去除骨化的脊髓致压物，患者术后症状明显缓解。术后2个月复查，能正常行走，生活自理，小便正常等。患者X线片、CT、MRI示颈椎后纵韧带及硬膜囊骨化(图1、2)。 图1颈前路C4～6椎体次全切减压术前、术后影像学对比 图1a术前颈椎侧位片 图1b术前颈椎CT示颈椎后纵韧带骨化，骨化物分层为骨化硬膜囊 图1c术前颈椎MRI示C4～7水平脊髓严重受压 图1d术后颈椎侧位片 图1e术后颈椎CT示骨化物已切除，骨化硬膜囊向前漂浮 图1f术后颈椎MRI示硬膜囊和脊髓膨起，脊髓压迫解除 图2硬膜囊骨化 图2a术前颈椎CT示骨化物分层、双影征，术中证实为硬膜囊骨化 图2b术后颈椎CT示骨化物已切除，骨化的硬膜囊向前漂移3 讨论
颈椎OPLL患者初期进展慢、病程长，手术时机的选择存在较大的争议，多数学者支持早期手术[1、2]。患者手术时年龄越小、脊髓受压症状越轻，术后神经功能恢复越好;反之，患者手术时年龄越大、脊髓受压症状越重、外伤起病或外伤致病情进展恶化的患者预后不佳[3]。由于患者颈椎后纵韧带处于不断生长和骨化过程中，病程越长则椎管狭窄和韧带骨化程度越高，手术难度和风险就越大。Hashizume Y[4]对3例OPLL患者的新鲜尸体的颈脊髓进行了病理学研究发现，由于骨化后纵韧带长期压迫脊髓和滋养血管引起受压部位的脊髓静脉外膜纤维化、微动脉玻璃样变性，脊髓白质脱髓鞘、脊髓灰质细胞软化变性和空洞形成，即使脊髓致压物已去除，患者术后疗效也不佳。Mizuno J[5]研究了25例OPLL尸体解剖的脊髓病理变化发现：早期0～1期的脊髓受损程度与脊髓前角受压变形有关，晚期2～3期的脊髓受损程度与不可逆的神经元完全性闭塞和伴有空泡形成的神经元坏死有关，建议应于脊髓受损早期0～1期神经受损的可逆阶段施行手术。因此，临床已确诊的颈椎OPLL患者出现肢体麻木尤其是肌力减退的脊髓受压症状时，建议及早积极手术治疗。
日本学者认为仅有颈肩、手臂等疼痛症状的患者可考虑保守治疗;唯一症状是疼痛的患者亦不建议手术治疗。患者出现痉挛步态或双手不灵活等锥体束征是明显的手术适应证。当椎管前后径<6 mm或椎管内占位率>60%时，即使没有脊髓受压的临床症状亦可考虑手术治疗[6]。作者研究发现：患者一旦出现肢体麻木、无力等脊髓受压症状，则感觉运动功能呈进行性减退;当患者肢体肌力尤其下肢肌力开始下降时，患者的脊髓受压症状则急剧恶化，这可能与椎管内的脊髓缓冲空间完全丧失、脊髓受压已达到极限有关。综上所述，颈椎OPLL患者在椎管狭窄率相对较低、后纵韧带尚未完全骨化，或临床出现肢体麻木无力尤其下肢出现肌力减退的脊髓受压症状，或椎管内占位率>60%时，及早接受手术治疗是患者的最佳选择。
颈椎外科治疗原则是直接彻底地去除脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态、有效的椎管容量以及颈椎正常的排列，重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度。由于骨化致压物位于脊髓前方，在牵张应力作用下会不断生长骨化、增生增厚，因此，手术理所当然应从颈椎前路直接去除后纵韧带和骨化致压物，避免未切除的后纵韧带和骨化物不断生长增厚引起脊髓进一步向后漂移;颈后路手术为间接减压，术后脊髓向后漂移致压迫减轻，若脊髓过度向后漂移、神经根受牵拉易出现轴性痛和轴性麻痹即患者术后出现颈肩部、上肢顽固的疼痛及麻痹瘫痪，对于伴有颈椎后凸畸形的患者更可能会再次出现脊髓受压。对于椎管狭窄率大于60%、骨化物呈山丘型伴有后凸畸形以及病变节段有明显的椎间不稳的颈椎OPLL患者，前路手术直接去除骨化致压物对脊髓直接减压的疗效明显优于后路手术[2、6、7]。由于骨化的颈椎后纵韧带极其坚硬、骨化物致椎管严重狭窄、手术操作缓冲空间极小，颈椎前路切除患者骨化的脊髓致压物风险较大，对于一般脊柱外科医生来说前路切除骨化物是个巨大的挑战，随着新的手术器械如气磨钻、电磨钻的出现，对于临床经验丰富、技术娴熟者可考虑颈椎前方入路术式去除骨化后纵韧带。Kato Y等[8]报道颈后路椎板切除或椎板成形术后，由于颈椎活动度增加，骨化块的进展速度比未手术者的明显加快。Yamaura I报道颈前路骨化物漂浮术后6个月，骨化物密度逐渐增加，术后5～10年残留的骨化块没有继续生长。因此，颈前路手术直接去除脊髓致压物及其引起骨化的因素，减压效果、手术疗效及预后更好。
【参考文献】
[1] Ogawa Y, Toyama Y, Chiba K,et al.Long-term results of expansive open-door laminoplasy for ossification of posterior longitudinal ligament of the cervical spine[J].J Neurosurg Spine,2004,17:168-174.
[2] 陈德玉，陈宇，王新伟，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗及疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2006，1：9-11.
[3] Iwasaki M, Kawaguchi Y, Kimura T,et al.Long-term results of expansive laminoplasty for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical sipne:more than 10 years follow-up[J].J Neuro Surg, 2002, 96:180-189.
[4] Hashizume Y, Iijima S, Kishimoto H,et al.Pathology of spinal cord lesions caused by ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Acta Neuropathol, 1984, 2：123-130.
[5] Mizuno J, Nakagawa H, Iwata K,et al.Pathology of spinal cord lesions caused by ossification of the posterior longitudinal ligament, with special reference to reversibility of the spinal cord lesion[J]. Neurol Res，1992，4:312-314.
[6] Yonenobu K,Nakamura K, Toyama Y. OPLL[M].2nd edition. Japan: Springer, 2006，165-167.
[7] Tateiwa Y, Kamimura M, Itah H,et al.Mutilevel subtotal corpectomy and interbady fusion for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Clin Neurosci, 2003,10:199-207.
[8] Kato Y, Iwasaki M, Fuji T,et al.Long-term follow-up results of laminectomy for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. J Neurosurg，1998,2:217-223.
作者单位：(第二军医大学长征医院，上海 200003)