下颈椎骨折脱位手术方式的初步探讨

【摘要】  ：［目的］探讨下颈椎骨折脱位合理的手术方式及相关处理。［方法］回顾性分析自2006年2月-2008年8月，分别采用颈椎前路、后路、前后联合入路减压、植骨内固定治疗颈椎骨折脱位23例，其中前路手术12例，后路手术7例，前后联合入路4例，观察手术前后神经功能恢复、脱位纠正、椎体高度恢复、植骨融合等情况，评估手术疗效。［结果］术后随访5～32个月，平均18个月，所有病例术后神经症状无加重；7例完全截瘫患者(神经功能Frankel A级)无任何恢复，14例不完全截瘫患者中，5例Frankel B级恢复到Frankel C级，4例 Frankel C级恢复到Frankel D级，3例Frankel D级恢复到Frankel E级，2例 Frankel D级术后仍为Frankel D级；2例Frankel E级术后无加重。Frankel分值平均由术前的1.6增加到术后2.1(P<0.05)；所有病例均复位、颈椎椎体高度恢复；椎体间植骨全部融合，平均融合时间为3.5个月；术后X线片上提示钢板位置正常，椎体螺丝钉无折断及松动，无植骨块松动和脱出。［结论］对于下颈椎骨折脱位来说，应当根据不同的伤情采取合理的手术方式。前路手术可以直接处理损伤椎间盘、即刻消除颈椎不稳；后路手术可以直接解除关节绞锁、脱位，但需排除颈椎间盘损伤的存在，以免在复位时加重脊髓损伤；前后联合入路可以同时处理脱位和损伤椎间盘，但手术创伤和风险较大，应有充分的认识和准备。

【关键词】  下颈椎　骨折脱位　方式

　　Primary exploration to reasonable operative approach for fracture and dislocation of lower cervical spine

　　HE Fang,TIAN Jiwei,LIN Hao,et al.

　　Department of Orthopaedics,The People's Hospital of Ma'anshan City,Anhui 243000,China
   
　　Abstract：［Objective］To explore the reasonable operative methods and surgical treatment for fracture and dislocation of lower cervical spine.［Method］Twentythree cases of fracture and dislocation of lower cervical spine were treated surgically in 3 approaches from Feb.2006 to Aug.2008,and analyzed retrospectively.Twelve patients were treated with anterior decompression and fusion,7 with posterior approach and 4 were treated with a combined anteriorposterior approach.The neural function,correction of dislocation,restoration of vertebrae height,fusion result were assessed and compared.［Result］After 5-32 months followup,neuronal function of all 23 were observed.All cases were not seen worseing,among which 7 panplegia cases with Frankel A didn't  recover,14 incomplete paralysis recoveved to different extents:5 cases with Frankel  B amounted to Frankel C,4 cases with Frankel C to Frankel D,3 cases with Frankel D  to Frankel E,2 cases with Frankel D remained Frankel D,2 cases with Frankel E  remained Frankel E.The average Frankel score increased from 3.8 preoperatively to 4.8  postoperatively.Bone fusion was get in all patients.All dislocations were reduced completely.Cervical vertebrae height reached to the normal,intervertebral fusion was fully realized  after average 3.5 months healing time.Postoperative Xray showed plates and screws  were in their correct position,no loosening and breakage of both plates and screws was found.［Conclusion］Flexible and reasonable operative approaches should be adopted  to treat  fracture and dislocation of lower cervical spine.Anterior approach can be used  to remove  the injuried disc directly and handle instability of cervical spine immediately,and posterior approach can be used to settle dislocation and interlocking of lesser joint,but intervertebral disc injury must be ruled out simultaneously in order to avoid  further injury of spinal cord during the reduction process.Combined approach can solve  the dislocation and intervertebral disc injury at the same time,however,higher risk and  more operative injury should be considered and adequate preparation and  arrangement must be made before operation for the safety purpose.

  　  Key words：lower cervical spine;fracture and dislocation;operative approach

　　下颈椎骨折脱位是一种严重脊柱损伤，此种损伤往往发生于青壮年人，致死率、致残率高。随着高速公路的发展，此类颈椎损伤的病例有增多趋势。采用合理的手术方式治疗下颈椎骨折和脱位、以期获得良好的神经功能恢复和生活质量是值得探索的课题。本文分析了本院2006-2008年间施术的23例下颈椎骨折和脱位，报告如下。

　　1  材料和方法

　　1.1  一般资料
     
　　2006年2月-2008年8月，手术治疗下颈椎骨折脱位23例。本组男15例，女8例，年龄34～51岁，平均36.7岁。其中交通事故致伤16例，高处坠落伤5例，运动伤2例。除2例为无神经症状的“幸运性骨折脱位”外，7例为完全性瘫痪，其余16例为不同程度的不全瘫痪。其中5例合并有呼吸功能障碍。手术时间自伤后5 d～2周内不等。
       
　　脊髓神经功能按Frankle分级：A级7例，B级5例，C级4例，D级5例，E级2例。在颅骨牵引的基础上，手术方式分为3种：(1)前路：A：椎体次全切除、骨折椎体上下椎间盘切除、椎间自体髂骨植骨(或钛网／Cage植骨)钢板内固定;B：椎间隙减压、钢板螺钉间接复位内固定；(2)后路解除关节突绞锁并复位、侧块螺钉内固定；(3)前后联合入路：先行后路复位侧块螺钉内固定，再行前路椎体次全切除、骨折椎体上下椎间盘切除、椎间自体髂骨植骨(或钛网／Cage植骨)钢板内固定。

　　1.2 手术方式

　　1.2.1  前路手术 

　　本组12例脱位或骨折伴有脱位、但不伴有椎间小关节跳跃、绞锁的病例，施行单纯前路手术治疗，常规取右侧颈前横切口或斜切口，采用单间隙或椎体次全切除减压、椎间植骨钢板内固定(图1)。

　　1.2.2 后路手术 

　　本组7例颈椎脱位伴有小关节跳跃、绞锁、但不伴有明显的椎体骨折者，行单纯后路复位、减压，透视确定复位成功后作侧块螺钉、棒内固定(图2)。

　　1.2.3  前后路联合手术 

　　本组4例，既有椎体骨折、椎间盘损伤,又存在脱位、椎间小关节跳跃、绞锁，或椎板骨折、骨块脱入椎管，先行后路复位(或椎板切除减压)、侧块螺钉、棒内固定术，再同期行前路减压椎体间融合术(图3)。
     
　　1.3 术后处理
   
　　术后采用甲基强的松龙+速尿治疗11例，大剂量甲基强的松龙冲击4例；4例前后路联合手术病人术后入住ICU病房，并将气管插管留置至手术48 h后拔除；2例颈椎后路病人术后返回病房后留置气管插管24 h后拔除；1例高位 (脊髓损伤平面达C2)损伤病人因呼吸功能障碍，手术前即行气管切开，术后行呼吸机辅助呼吸试堵管成功后，闭合气管切口；9例行高压氧治疗。

　　1.4 疗效评定

    　观察手术时间、出血量、手术前后神经功能恢复、脱位纠正、椎体高度恢复、植骨融合等情况，评估手术疗效。术后3、6、12个月X线片判定复位及植骨融合情况：复位情况以损伤节段Cobb′s角及水平移位来评价；植骨融合判定以Bohlman等人［3］的X线片方法为标准。

　　2 结 果

　　2.1 神经功能恢复情况
   
　　术前Frankel评分A级7例，B级5例，C级4例，D级5例，E级2例。术后A级7例，B级0例，C级5例，D级6例，E级5例。以分数表示(A～E级分别记为0～4分)，术前平均为1.6分，术后平均为2.1分(P<0.05)。7例完全截瘫患者(神经功能A级)无任何恢复，14例不完全截瘫患者中，5例B级恢复到C级，4例C级恢复到D级，3例D级恢复到E级，2例D级术后仍为D级；2例Frankel E级术后无加重。所有病例术后神经症状无加重。

　　2.2 其他情况

  　  本组手术时间120～340 min，平均170 min，出血量120～900 ml，平均输血量320 ml；5例A级患者术前明显低血压，术后血压逐渐稳定至正常或接近正常水平，且术后呼吸困难明显改善；所有病例脱位均得到纠正，术前Cobb′s角平均为9°，术后为1.5°，水平位移由术前的平均3.5 mm提高到 0.6 mm；颈椎椎体高度完全恢复；按Bohlman标准，本组椎体间植骨全部融合，平均融合时间为3.5个月；所有切口一期愈合。正位X线片上2例钢板安装歪斜 10°以内，螺钉均在椎体骨质上，随访期间钢板均牢固在位，椎体螺丝钉无折断及松动，无植骨块松动和脱出。

　　3  讨 论

　　3.1 下颈椎骨折脱位的临床特点及处理要点

    　下颈椎骨折脱位是一种严重脊柱损伤，伤时往往由多种暴力作用于颈椎运动复合体，例如伸展暴力同时伴旋转暴力，且大部分都合并有明显的脊髓功能障碍，本组21例患者中(91.6％)Frankel评分在A～D级，因而致残率高，生活质量低下；此外，下颈椎骨折脱位的病人易合并有不同程度的呼吸功能障碍，以及电介质紊乱(例如顽固性低钠)。由于伤后颈椎稳定性差，颈脊髓多已受压，或因脊髓出血水肿处于高危的“临界状态”，脊髓损伤程度和范围随时变化，下颈椎的损伤可以发展成高位的脊髓损伤，因而手术治疗的必要性和围手术期处理的重要性凸现出来［1］，治疗的目标应包括：(1)稳定脊柱，以免加重损伤：包括早期的颈托制动、颅骨牵引、适时的内固定治疗；(2)必要的药物治疗：早期使用甲强龙、速尿、甘露醇等药物，并注意纠正内环境的紊乱；(3)呼吸道管理：呼吸道管理是下颈椎骨折和脱位治疗的关键，对创造手术时机、降低术后感染率、提高手术成功率有着重要意义；(4)及时有效的减压：患者应尽早复位以恢复颈椎序列及椎管容积，并去除致压因素，如骨折块及损伤的椎间盘［2］。

　　3.2 下颈椎骨折脱位的手术方式选择
   
　　下颈椎骨折脱位的治疗时机很关键，由于患者颈椎多处于极度不稳状态，在无内固定的情况下要妥善处理呼吸道问题相当困难，在肺部感染和高热尚未发生之前施行手术固定对改善呼吸功能和全身情况至关重要。因而在全身情况许可的情况下应尽量早期手术。但至于选择前路还是后路手术尚有争议。前路手术具有如下优点：(1)仰卧位可减少手术体位变换过程中加重脊髓损伤的机率；(2)前入路组织创伤小；(3)前路植骨有利于恢复颈椎生理曲度，其作用相当于一个前部的张力带结构。许多作者都报道了前路手术治疗下颈椎骨折脱位的良好效果［3］。后路手术的优势：(1)可直接对小关节脱位进行复位；(2)后路侧块螺钉或椎弓根螺钉技术具有良好的生物力学稳定性［4］。但实施后路手术时，必须明确没有明显的椎间盘损伤、或前方没有明显的骨块压迫，否则会在复位过程中因碎裂的椎间盘髓核组织或碎骨块挤入椎管而加重脊髓损伤［5］。前后一期联合入路手术适用于前后柱结构均有明显破坏或脱位同时合并有颈椎管狭窄者［6］。目前方式分为180°翻转手术和360°翻转手术，前者指先做后路复位、内固定，再做前路减压、内固定，后者指先做前路椎间盘髓核摘除、减压，再做后路复位内固定，再转到前路，作植骨内固定。这两种术式手术创伤大、技术复杂、脊髓干扰多、术后处理要求高，因此，选择此种手术方式时，应当采取高度谨慎的态度。目前，有学者主张治疗前后柱结构均有明显破坏、脱位的病例，作前后路二期手术［7］，分两次完成前后路手术，两次手术的间隔约2周左右，通过这种办法，减少一期完成手术的风险。
   
　　根据作者的体会，对于前方致压为主(骨折块或损伤的椎间盘移入椎管)、无小关节跳跃的病例，应当首选前路手术。前路手术时，通过椎体间隙的撑开、钢板弧度的预制、螺钉的拉力作用，可以解除滑脱，重新建立颈椎生理序列。如果前方致压不明显、无明显椎体骨折存在，但后方存在小关节跳跃和绞锁的，往往单纯后路手术即可以解决脱位和不稳。当椎体骨折和小关节跳跃和绞锁同时存在时，需要考虑前后路一、二期手术的方式。此外，下颈椎骨折脱位的病人麻醉插管时，需注意颈部不宜过伸，有条件的，可以在纤支镜引导下经鼻插管。在施术过程中，避免颈部过多的活动，动作要轻柔，且在颅骨牵引下操作。

　　3.3 并发症及其处理
   
　　下颈椎骨折脱位是一种严重的脊柱损伤，其手术难度和风险较大，手术并发症较多，包括脊髓损伤平面上升、呼吸功能障碍、神经症状加重、大血管误伤、植骨块塌陷、脱落、椎间高度丢失、植骨不融合、切口感染及肺部感染等［8］。因此，围手术期的处理显得十分重要。尤其是防治肺部感染和高热，是下颈椎骨折脱位治疗的关键。对于伤后呼吸肌功能受影响者，术前、术后及时行气管切开是防止肺部并发症的有效措施。此外，手术结束后，呼吸功能不稳定的，最好将气管插管保留，术后前3 d用呼吸机支持呼吸，防止过多的体能消耗，减少低氧血症，维持内环境的稳定。

【参考文献】
  　　［1］马骁，卡 索，刘 成，等.下颈椎骨折脱位合并颈脊髓损伤的早期外科治疗［J］.创伤外科杂志,2007,5：463.

　　［2］王长峰，贾连顺，胡玉华，等．严重下颈椎骨折脱位的外科处理(附21例报告)［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006,5：332-334.

　　［3］Elias L，Panayotis Z，Minos T．Anterior surgery for unstable lower cervical spine injuries［J］．Clinical Orthop,2003,411：61-69.

　　［4］Bozkus HA,Christopher P，Chamberlain RH，et al.Biomechanical analysis of rigid stabilization techniques for threecolumn injury in the lower cervical spine［J］．Spine，2005,8：915-922.

　　［5］荆 鑫，王金光，张明建，等.颈椎侧块钢板在下颈椎骨折脱位中的应用［J］．临床骨科杂志,2008,5：477-478.

　　［6］张宏其，向伟能，陈静，等.Ⅰ期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位［J］．中国矫形外科杂志,2007,10：727-730.

　　［7］曹 鹏，梁 裕，龚耀成,等.下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的治疗策略选择［J］.中国矫形外科杂志，2007,2：81-84.

　　［8］Kwon BK，Beiner J，Grauer JN，et al．Anterior／posterior operative reduction of cervical spine dislocation：techniques and literature review［J］．Current Opinion in Orthopaedics，2003，14：193-199．

作者单位：1．安徽省马鞍山市人民医院骨科，243000；2．上海交通大学第一附属医院脊柱外科，200080；3．安徽省马鞍山市中心医院骨科，243000