可膨胀自锁型髓内钉治疗肱骨干骨折

【摘要】  ：［目的］探讨闭合复位、可膨胀自锁型髓内钉固定在肱骨干骨折治疗中的临床效果。［方法］自2006年9月-2008年12月，应用可膨胀自锁型髓内钉治疗肱骨干骨折10例，其中男6例，女4例，年龄21～75岁，平均38.3岁。骨折按AO分类：12A1型3例，12A2型5例，12A3型2例，均采用闭合复位，顺行插钉。［结果］10例患者均获随访，时间9～22个月，平均随访时间14个月。10例患者均获得临床骨性愈合，平均愈合时间为11周。肘关节功能正常。肩关节功能按Neer疗效评分系统评定：优7例，良2例，可1例，优良率为90.0％。术后无感染、脂肪栓塞、骨折延迟愈合、不愈合、肢体短缩和旋转畸形等并发症的发生。［结论］可膨胀自锁型髓内钉治疗肱骨干骨折具有微创、操作简单、固定坚强、对骨折局部血供破坏小、取出方便等优点，是一种疗效满意的方法。

【关键词】  肱骨干骨折　可膨胀髓内钉　内固定

　　Treatment of humeral shaft fracture with expandable intramedullary nail system Fixion TM

　　ZHAO Zhiming,SHU Hengsheng，WAN Chunyou，et al.

　　Graduate School of Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China
   
　　Abstract：［Objective］To observe the clinical effect of the expandable intramedullary nail system Fixion TM for humeral shaft fracture by closed reduction.［Method］Between September 2006 and December 2008,10 cases of humeral shaft fracture were treated with expandable intramedullary nail system Fixion TM.There were 6 males and 4 females aged from 21 to 75 years(average 38.3 years).Three,five and two patients were respectively classified as type 12A1,12A2 and 12A3 according to AO classification.The patients were treated with closed reduction and internal fixation with antegrade expandable intramedullary nails.［Result］All patients were followed up for 9-22 months (average 14 months) and achieved satisfactory clinical bone healing (average 11 weeks).Clinical effect was evaluated according to the criteria of Neer Shoulder Functional Score System.The excellent result was achieved in 7 patients,good in 2 and fair in 1.The excellent and good results were 90.0%.There was no infection,fat embolism,delayed union,nonunion or malformation of rotation and crispation after operation.［Conclusion］The expandable intramedullary nail system Fixion TM has advantages of minimal invasion,simple operation,fast fixation，and less injury to regional blood supply.It is effective in treating humeral shaft fracture.
   
　　Key words：humeral shaft fracture；expandable intramedullary nail;  internal fixation

　　肱骨干骨折是临床上较常见的一种骨折，约占全身骨折总数的1.2%［1］。传统的非手术治疗通常采用石膏或小夹板固定，但容易带来邻近关节僵硬、肌肉萎缩和废用性骨质疏松等不利影响。近来随着研究的不断深入，内固定材料的改进，外科手术技巧的提高及患者对生活质量的要求不断提高，手术治疗在许多情况下已经成为第一选择，但任何一种方法都不能治疗所有类型的肱骨骨折［2］。其中以色列DiscOTech公司生产的可膨胀髓内钉是骨科内固定技术的一项新的研究成果，由于术中创伤小，固定可靠，手术时间短,而受到骨科医生的喜爱。本院自2006年9月-2008年12月期间，使用相对微创的可膨胀自锁型髓内钉治疗肱骨干骨折10例，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

  　  本组10例，男6例，女4例；年龄21～75岁，平均38.3岁；左侧4例，右侧6例；致伤原因：交通事故伤5例，跌倒伤2例，高处坠落伤3例。均为闭合性新鲜骨折，骨折按AO分类：12A1型3例，12A2型5例，12A3型2例，合并骨质疏松、糖尿病、高血压等内科疾病患者2例，无合并神经血管损伤。

　　1.2 手术方法

    　术前通过测量肱骨干正侧位X线片（必要时测量健侧肱骨干）确定髓腔狭部直径和髓腔长度，要求髓腔狭部直径比髓内钉的压缩直径大1～2 mm，以便为髓内钉插入后提供一定的膨胀空间。采用臂丛麻醉或全麻，麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢肩下垫枕，常规消毒，铺巾展单，沿肱三角肌的前外侧向肩峰方向纵向依次切开皮肤、皮下、筋膜，长约2 cm，使切口与肱骨髓腔成一条直线，钝性分离三角肌纤维至肩袖，沿肩袖纤维方向切开，牵开并保护好冈上肌腱与滑膜囊，用骨锥在大结节内侧开孔后，用大于髓内钉近端直径1 mm的刚性钻头钻干骺端通道，以便髓内钉插入，然后在C型臂X线透视下，行骨折端手法闭合复位，并让助手维持好位置，插入与预先测量深度相等并直径小于髓腔1～2 mm的可膨胀髓内钉(如骨髓腔较窄时可有限扩髓后插入)。钉尾埋于骨质面下约0.3 cm。C型臂X线机透视下见骨折端对位对线满意后，用压力泵注入生理盐水逐渐给髓内钉加压至5 MPa。如果通过C型臂X线机透视检测或手动旋转检测髓内钉的径向辐条与髓腔内壁接触的紧密程度不能满足骨折固定的要求时，可继续膨胀髓内钉直到7 MPa。膨胀完毕后透视可见髓内钉明显膨胀，其径向辐条与髓腔内壁紧密接触，拆除压力泵和瞄准器，上紧髓内钉尾端的密封冒，冲洗切口后修复肩袖并缝合切口。

　　1.3 术后处理

   　 术后患肢给予三角巾悬吊于胸前，常规应用抗生素、脱水剂等对症治疗，第2 d即行患肢肌肉等长收缩锻炼和手腕关节的功能锻炼，3～7 d后逐渐行肘关节和肩关节的屈伸功能锻炼，术后2周拆线，每月门诊复查并拍摄X线片。X线证实骨折部有连续骨痴形成后，可逐渐开始行肩关节的抗阻力训练。骨折临床愈合以X线片显示骨折处有连续性骨痂、骨折线模糊、局部无压痛和纵向叩击痛为标准，待骨折临床愈合后可持重。

　　2 结 果

   　 本组10例手术时间为40～100 min(平均60 min)，术中出血量40～250 ml，未给予输血。10例患者均获随访，时间9～22个月，平均随访时间14个月，对位对线满意，未出现成角畸形、骨不愈合和再骨折。10例患者均获得骨性愈合，平均愈合时间为11周。按Neer疗效评分系统对肩关节的疼痛、功能、活动度、解剖复位进行评定；优:7例，良2例，可1例，优良率为90.0％。术后无医源性神经血管损伤、感染、脂肪栓塞、骨折延迟愈合、不愈合、肢体短缩和旋转畸形等并发症发生。
   
　　典型病例：患者男性，26岁，汽车撞伤致右上臂疼痛，肿胀，功能障碍，异常活动2 h入院，入院诊断为右肱骨干骨折(AO分类12A3型）。入院后积极完善术前检查，于2007年6月11日在臂丛阻滞麻醉下行右肱骨干骨折闭合复位可膨胀自锁型髓内钉固定术（图1～5），术后三角巾悬吊，抗炎、消肿对症治疗。

　　3 讨 论

 　   FIXION膨胀自锁型（简称IM型）髓内钉，它是可膨胀的、密封的、由特殊材料制成的、柱状的、有4根径向辐条的无交锁螺钉的髓内钉。近端有一个单向阀门，用于防止生理盐水从髓内钉内漏出，从而保持髓内钉内的压力；密封帽用于防止骨长入髓内钉近端内部的单向阀门，并且有不同的直径和长度。髓内钉加注生理盐水后沿髓腔形状膨胀（直径增大160%），能与骨髓腔形状较好吻合，负荷通过4个侧柱均匀分布。
   
　　可膨胀髓内钉的适应证为：(1)AO分型为2A3,2A2,2A1和2B2新鲜骨干骨折，尤其是骨质疏松病人;(2)骨折不愈合或延迟愈合;(3)病理性骨折;(4)长骨截骨术内固定;(5)骨折经其它复位固定治疗不理想者。
   
　　交锁髓内钉已成为长管状骨干骨折治疗的金标准［3，4］，但交锁髓内钉存在应力遮挡、扩髓所致的脂肪栓塞、以及远端锁定困难［5］等问题，而可膨胀髓内钉可克服这些缺点，符合BO的原则。冯德宏等人研究发现国人肱骨髓腔最狭窄处略行扩髓后的直径为（9.27±1.72）mm［6］,而膨胀髓内钉160％的膨胀最大可达13.5 mm［7］,完全可以满足牢固固定的需要。可膨胀髓内钉先进的设计理念，在治疗肱骨干中1/3骨折中具有独特的优势：(1)髓内钉径向辐条间的空隙有助于减少插钉时髓内压的升高，从而避免了骨质强度的降低；(2)髓内钉以压缩直径的方式插入髓腔，外接液压加压均匀膨胀，不论髓腔存在多大个体差异，髓内钉的径向辐条膨胀与髓腔内壁都能达到紧密嵌合，并且膨胀开的辐条上下四周各点应力相同，无需交锁螺钉就能达到完全抗旋转［8］；(3)不扩髓或有限扩髓，无需交锁螺钉，减少了髓内感染和脂肪栓塞发生的机率以及神经、血管损伤的机会；(4)手术操作简单，切口小且少，明显减少了医护人员在X线下的暴露时间和相应的手术时间；（5）微动态特性有助于骨折端的轴向加压，从而能促进骨痂的快速形成；（6） Franck WM［9］等在伴有骨质疏松的肱骨干骨折中，发现可膨胀髓内钉更具有优越性；(7)早期即可开始功能锻炼，加速骨折愈合；(8)拔钉时，减压后髓内钉直径变小，可轻松拔除髓内钉；(9)生物力学测试证实，FIXION膨胀钉系统在长骨骨折内固定中，具有良好的旋转稳定性、轴向稳定性与力学强度［10］。
   
　　虽然髓内钉的植入在设计上是简单易行的,但在实际操作中有几点必须强调:(1)直立压力泵，使压力表朝上，顺时针旋转压力泵把手，直到盐水从泵管流出，排空压力泵内的气泡。(2)尽可能的选择与髓腔长度基本一致的髓内钉，当选用膨胀自锁型髓内钉行内固定手术时，髓内钉在骨折两端的膨胀长度至少要5 cm，以达到良好的内固定；同时也必须要求髓腔狭部直径比髓内钉的压缩直径大1～2 mm，过粗或过细都可能导致内固定失效，作者收治的一位外院肱骨干骨折膨胀钉内固定术后1.5年的患者，可能就是由于膨胀钉直径过细或膨胀不完全而导致髓内钉滑至髓腔内，最终导致骨折不愈合；（3）髓内钉的进针点很重要，应尽力避免损伤肩袖,而且尾部不要露出太多,一般不要超出0.5 cm，而且应该进行早期肩关节功能锻炼，如损伤肩袖则要进行仔细修补，否则会影响肩关节的活动功能。在本组治疗的10例患者中,术后有1例出现肩峰撞击综合征,X线片显示患者髓内钉的末端高于肱骨大结节,导致上臂外展时髓内钉的末端与肩峰发生撞击，并且术后X线发现肱骨大结节内侧有明显的软组织的钙化,这可能与手术时操作不慎损伤肩袖所致；（3）注水膨胀前必须手法复位满意并维持好位置，且膨胀应缓慢，压力达到5～7 MPa后应耐心观察，因压力表上数值常会回落，需反复多次逐步注水加压使压力值稳定于5～7 MPa，压力泵的最大膨胀压力不超过7 MPa，压力值过大、膨胀过快可导致骨皮质劈裂和术后早期明显的上臂胀痛，过早拔除压力泵会使膨胀不充分而影响固定效果。Lepore［11］报道的4例并发症均为膨胀压力过大导致骨皮质劈裂；(5)术后患者应避免在骨折端形成良好的骨痂之前过份负重,在术后第2 d，患者就可以活动，如果患者有不适应或有愈合延迟或不愈合的倾向时，需配备辅助支持；（6）使用滑锤取出髓内钉时，用力需轻柔、均匀。

    　综上所述，可膨胀自锁型髓内钉治疗肱骨干中1/3骨折具有微创、操作简单、固定坚强、对骨折局部血供破坏小、愈合快等优点，初步效果令人满意，其独特的设计充分体现生物学固定和微创的理念，为肱骨干骨折的治疗提供了一种独特的髓内固定方法，值得推广应用，但目前因手术适应证的局限性及价格的昂贵，使可膨胀髓内钉的广泛应用受到限制，同时由于本组病例数较少，膨胀钉在骨折治疗方面的优势和缺点，有待于大宗病例数长时间随访和观察。

【参考文献】
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　　［5］黄 勇，程草友，林砚铭，等.自锁型带锁髓内钉在胫骨骨折中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2005,22:1752-1753.

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　　［9］Franck WM,Clivieri M,Jannasch O,et al.Expandable nail system for osteoporotic humeral shaft fractures:preliminary results［J］.J Trauma,2003,6：1152-1158.

　　［10］Steinberg EL,Blumberg N,Dekel S,et al.The Fixion proximal femur nailing system:biomechanical properties of the nail and a cadaveric study ［J］.J Biomech,2005,20：63-68.

　　［11］Lepoer S,Capuano N,Lepoer L,et al.Clinical and radiographic results with the Fixion intrameduIlary nail:an inflatable selflocking system for long bone fractures［J］.Osteo Trauma Care,2002,10:32-35.

作者单位：1.天津医科大学研究生院，300070；2.天津市天津医院创伤骨科，300211