重建钉和锁定钢板内固定治疗股骨转子下长节段粉碎性骨折

【摘要】  ：［目的］探讨股骨转子下长节段骨折的手术方法及临床疗效。［方法］2006年8月-2008 年8月，采用重建钉(RIN)技术对15例股骨转子下长节段骨折患者进行固定，8例行锁定钢板(LCP)治疗，其中男16例，女7例，年龄21～69岁，平均43.5岁。车祸伤12例，高处坠落伤6例，重物砸伤5例。伴发股骨颈骨折2例，开放性骨折3例。［结果］随访7～22个月，平均11.6个月。骨折愈合时间7.3个月。优19例，良2例，可2例，优良率91％。无感染、内固定失效、畸形愈合及股骨头缺血性坏死等并发症。［结论］RIN、LCP技术是治疗股骨转子下长节段骨折的有效方法，具有固定可靠、并发症少、骨折愈合率高等优点。二者各有特点。

【关键词】  重建钉　锁定钢板　股骨转子下长节段骨折

　　股骨转子下长节段骨折是一种严重损伤，多发生于青壮年，为高能量损伤。临床上并不常见。由于其长节段骨折，选择合适的内固定治疗是非常重要的。作者采用重建钉(reconstruction interlocking nail，RIN)和解剖型锁定钢板(locking compression plate，LCP)治疗该骨折，现就其治疗方法和疗效做一报道。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
       
　　收集本院2006年8月-2008年8月，23例股骨转子下长段粉碎性骨折病例，男16例，女7例，年龄21～69岁，平均43.5岁。车祸伤12例，高处坠落伤6例，重物砸伤5例。全部为新鲜骨折，开放性骨折3例，伴发股骨颈骨折2例。伤后到手术时间2～14 d，平均5 d。使用RIN治疗15例，LCP治疗8例。
 
　　1.2 手术方法

　　1.2.1  RIN内固定方式 

　　根据患者全身情况及要求，患肢术前骨牵引。硬腰联合麻醉或全麻下，仰卧位，牵引固定患肢，健侧下肢外展，患侧尽量内收，在大转子顶端向头侧纵行皮肤切口，大转子顶点稍偏内梨状窝处用开口器开口，C型臂X线机透视下骨折复位，扩髓，置入大小、长度合适的主钉，主钉近端平大粗隆顶点，合并股骨颈骨折患者行闭合复位，恢复颈干角和前倾角，经瞄准器锁入近端锁钉。股骨干复位困难时小切口暴露骨折处再复位。透视骨折对位、对线良好后，瞄准器引导下行远端螺钉交锁。术中尽量恢复股骨干长度，纠正旋转，操作规范、轻柔(图1）。
   
　　1.2.2  LCP内固定方式 

　　仰卧位，牵引固定患肢，硬腰联合麻醉下，大转子外侧做纵向切口。钢板顺行插入，一边插入，一边轻轻前后滑动，以确认在骨膜外且紧贴骨干前行。钢板近端是解剖型设计，放置时与股骨大转子相贴合。C型臂X线机正侧位透视下，骨折复位及锁定钢板位置满意后维持复位，经锁定板近端的临时固定孔钻入克氏针，近端锁定螺钉在透视下兼顾股骨颈前后和上下位置，确定螺钉没有穿出股骨颈，进行锁定。LCP没有LISS钢板的准确瞄准装置，在体外用相同的钢板大体定位，尖刀片小切口钝性分离，加压孔螺钉固定。导向套筒旋入锁定孔，行锁定螺钉锁定，锁定螺钉在2枚以上(图2)。
 
　　2 结 果

    　本组患者均获得随访，随访时间7～22个月，平均11.6个月。术中未输血、植骨，术后均未使用石膏外固定。伤口均一期愈合，无术后感染、骨折再移位或成角畸形。所有病例未发生内固定松动、钢板折弯或断裂等并发症。1例RIN固定术后发现下肢外旋畸形，及时行远端锁定螺钉调整，纠正下肢的旋转；1例RIN固定术后出现骨折延迟愈合；1例LCP固定患者出现患肢短缩1 cm。骨折愈合时间5～12个月，平均7.3个月。采用刘兴炎［1］等提出的股骨干骨折疗效评定标准，优20例，良2例，可1例。PIN和LCP治疗效果没有显著差异（表1）。表1  RIN、LCP治疗的比较组别手术时间（min)出血量（略）
 
　　统计采用t检验P>0.05，两组比较没有显著性差异。

  　  3  讨 论
       
　　股骨上段由于其解剖结构的特点，承载较大的剪力及拉力，该处骨折后，拉力导致骨折分离，剪力导致侧向移位，股骨转子下长节段粉碎骨折是不稳定骨折，尤其是伴有股骨颈骨折，采用何种内固定?目前尚无充足科学依据的统一意见。魏卫等［2］认为LCP是治疗股骨粉碎性骨折的首选，唐尚权等［3］认为RIN有明显优势。近年来，股骨转子下骨折固定由髓外固定(DHS)逐渐改为髓内固定，如重建钉、Gamma钉、PFN等。本组采用RIN和LCP治疗股骨转子下长节段粉碎性骨折，收到良好疗效。在手术时间、出血量、并发症、骨折愈合时间上没有明显差异，但二者各有特点。   

　　3.1  RIN的特点和手术要点
       
　　重建交锁髓内钉属髓内钉系列，具有滑动钉和髓内钉的双重优势，位于股骨干的中轴与股骨生物力线一致，能最有效地进行负荷的传递，具有坚强的生物力学效应；其滑动螺钉置于髓内钉中心位置，螺钉端部到髓内钉的中心位置的距离较短，因此力臂短，弯矩小，局部加压作用更直接，即使粉碎性骨折也有良好的内在稳定性。其特点：(1)中心性固定，生物力学效应良好，固定坚强；(2)对骨骼血供的影响小，闭合复位内固定技术的采用，使切口远离骨折端，不剥离骨膜及骨折端周围软组织，不影响骨折处的血供，有利于骨折愈合；(3)有效控制股骨干多节段、粉碎性骨折的长度和旋转，手术一次完成，创伤小；(4)重建钉负荷强度大，患者可早期行功能锻炼，有利于肢体功能恢复；(5)合并股骨颈骨折患者，重建钉是很好的选择。近端2枚股骨颈拉力螺钉承载，平均力臂较1枚螺钉减少，其抗拉力、抗压力尤其是抗股骨头旋转能力得以提高，股骨颈螺钉也相对较小，对转子部及股骨头骨质和血运破坏较小，固定坚强，有利于骨愈合。
       
　　带锁髓内钉作为静力型固定方式，造成应力遮挡，会导致骨延迟愈合和不愈合；髓内钉破坏髓内血供，影响骨折的愈合；扩髓造成髓腔压力增高，髓内静脉破裂，脂肪微粒进人静脉，可造成肺、心脏栓塞。但有学者提出不同的观点，对年轻患者、粉碎性骨折慎用动力性固定［4］；大多数国内外学者认为股骨髓内钉早期动力化或术后6～8周动力化是不必要的［5］。还有研究认为扩髓造成的髓内血液循环破坏能在术后短时间内迅速恢复［6］，且在血流动力学稳定的情况下，并不增加肺部的负荷［7］。本组15例股骨转子下长节段骨折采用重建钉固定，全部都进行了扩髓，2例在术后8周动力化。没有发生骨折不愈合、股骨头坏死、心、肺栓塞的并发症，仅1例发生骨折延迟愈合，观察结果与文献相一致。说明重建钉治疗股骨转子下长节段骨折是安全有效的方式。
       
　　手术要点：(1)牵引床牵引下，采用仰卧位，虽然在开口、扩髓和置钉方面没有侧卧位方便，但仰卧位利于C型臂X线机下观察前后位和侧位，且方便手法复位和纠正股骨的旋转。本组有1例术后下肢外旋，是由于术中为骨折复位而过度外旋造成的；(2)尽可能采用闭合复位，长节段粉碎性骨折，多为大的骨折块，牵引下股骨长度恢复后，髓内钉固定旨在维持长度和抗旋转。骨折复位不要追求解剖复位，应该最大限度地保护骨膜和有软组织相连的骨块。本组1例骨折延迟愈合，切开复位是其重要原因。周劲松等［8］也认为开放复位可能是骨延迟愈合和不愈合的原因之一；(3)进钉点选择要正确，偏外、偏前都可能导致复位困难、骨折成角畸形；(4)选择大小合适的髓内钉；(5)骨质疏松的患者慎用。骨质疏松患者易出现扩髓时的劈裂，锁钉的松动，固定不牢固。对骨质疏松的患者本组采用LCP治疗。

  　  3.2 LCP的特点和手术要点
       
　　目前已应用于临床的LCP是AO组织设计和开发的内固定系统，较好地同时解决了应力遮挡和血供损害的难题。其特点：(1）固定牢固可靠，如内置的外固定支架，通过钉帽和钉孔上相对应的螺纹将钢板和螺钉锁定为一体，具有良好的角稳定性，钉板锁定机制，无需板与骨骼紧贴即可获得稳定，达到内置外固定器的效果，减少由于钉的摆动以及加压而造成复位丢失的可能［9～11］；(2)作为较长的钉板置人系统，在远离骨折的远、近两端置人锁钉，既达到了减少破坏骨折端血供的目的，又减轻了应力遮挡的效应；(3)是一种弹性固定，骨折处存在维持较低的组织应力，就保证了诱导和促进骨折愈合的最重要因素存在；(4)其近端的解剖型设计，便于钢板的置入和安放。本组8例采用LCP内固定，伴发股骨颈骨折的病例没有使用LCP，因为锁定螺钉长度不能达到股骨头。全部病例术后愈合良好，除1例肢体短缩1 cm，其余没有出现骨折畸形愈合、钉板的松动和断裂。1例骨质疏松的患者没有出现钉的松动和退出。
       
　　手术要点：(1)插入钢板要确保在股骨干侧方的中间位置，偏前或偏后会造成固定不牢固，对于长节段骨折，使用较长钢板时尤其要注意。锁定前必须透视标准侧位，确定钢板位置。近端锁钉需要在透视下完成，不得穿出股骨颈；(2)骨折复位不求解剖复位，但求力线良好，减少骨折部位的剥离；(3)近端锁定后，骨折远端先固定加压螺钉，再行锁定；(4)锁定螺钉至少在4枚以上，这样能达到满意的固定强度［12］。
      
　　重建钉和锁定钢板都是治疗股骨转子下长节段骨折的不错选择。作者的经验是在恢复长度和闭合复位方面，重建钉更有优势，合并有股骨颈骨折的患者首选重建钉。对于骨质疏松患者，采用锁定钢板更合适。由于病例数量有限，尚需更多的病例来比较二者的优劣性。

【参考文献】
  　　［1］刘志雄．骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］．北京：科学技术出版社,2005,29．

　　［2］魏 卫，廉红星，张连清．锁定加压接骨板微创治疗下肢长骨干粉碎性骨折［J］．中华创伤骨科杂志,2007,7：631-633．

　　［3］唐尚权，杨述华，李 坚．重建交锁髓内钉和动力髋螺钉治疗股骨转子下长节段骨折的对比研究［J］.中国矫形外科杂志,2007,22：1695-1697．

　　［4］刘 岩，陈庆泉，苟三怀，等．交锁髓内钉治疗股骨干骨折及相关问题探讨(附106例报告)［J］.中国矫形外科杂志,2003,19：1318-1320．

　　［15］田 敏，孙 磊，胡宏伟，等．顺行扩髓交锁髓内钉治疗股骨干骨折(附237例报告)［J］.中国矫形外科杂志,2003，23：1606-1610．

　　［6］苟三怀，欧阳跃平，钱齐荣，等．带锁髓内钉治疗长管骨多发骨折疗效的临床分析［J］．中国矫形外科杂志,2002,2：129-130．

　　［7］刘世敬，李佛保，陈立言，等．股骨干骨折扩髓与不扩髓固定对肺气体交换功能的影响［J］.中国矫形外科杂志,2003，1：27-29．

　　［8］周劲松，刘益民．带锁髓内钉治疗长管状骨骨折发生骨延迟愈合及不愈合的临床探讨［J］． 中华现代外科学杂志,2005,2：1607．

　　［9］Ferren SM．Backgrounds of the technology of internal fixators［J］．Injury,2003，2：1-3．

　　［10］Cole PA，Zlowodzki M，Kregor PJ．Less lnvasive stabilization system for fracture of the proximaltibia：indications，surgical technique and preliminary results of the UMC clinical trial［J］．Injury,2003，1：16-29．

　　［11］Kregor PJ，Hughes JL，Cole PA．Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing the less invasive stabilization system［J］．Injury,2001，3：64-75．

　　［12］姜为民，周 峰，史金辉，等．锁定钢板系统在四肢骨折中的应用［J］．中华骨科杂志，2008，4：270-273．

作者单位：苏州大学附属第二医院骨科,215004