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【摘要】 ［目的］分析腰椎管狭窄症患者腰痛的原因，探讨后路腰椎间融合术对腰椎管狭窄症腰痛的治疗效果。［方法］比较腰痛明显的腰椎管狭窄症患者和典型间歇性跛行症状的腰椎管狭窄症患者的年龄、术前腰椎失稳、生理前凸消失和退变性侧弯的发生率；分析后路腰椎间融合 (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) 治疗腰椎管狭窄症患者下腰痛的随访结果。［结果］腰痛明显组的腰椎管狭窄症患者的平均年龄、腰椎节段性失稳率、腰椎前凸消失和退变性侧弯的比率高于间歇性跛行组的腰椎管狭窄症患者。PLIF术后腰痛症状明显减轻，JOA评分改善，退变性侧弯程度减轻，腰椎前凸恢复，椎间均达到骨性融合。［结论］PLIF可消除腰椎管狭窄症的多种腰痛病因，是治疗腰椎管狭窄症下腰痛的较好术式选择。
【关键词】 后路腰椎间融合 腰椎管狭窄症 下腰痛
Therapeutic effect of posterior lumbar interbody fusion for treatment of back pain in patients with lumbar stenosis
WANG Bo, LIU Hai-ying, WANG Hui-min,et al.
Department of Spinal Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China
Abstract: ［Objective］To analyze the causes of back pain in lumbar spinal stenosis and to investigate the therapeutic effect of posterior lumbar interbody fusion (PLIF) for lumbar stenosis with severe back pain. ［Methods］The preoperative clinical data on patients with lumbar stenosis and severe back pain were compared with those of patients with typical neurological claudication. The follow-up results of lumbar stenosis with severe low back pain treated by PLIF were analyzed.［Results］The average age and the rates of segmental instability, degenerative scoliosis, loss of lumbar lordosis in patients with lumbar stenosis and severe back pain were higher than those with lumbar stenosis and typical claudication. After PLIF surgery, the back pain was much relieved, the JOA score was improved, the severity of degenerative scoliosis was reduced, and the lumbar lordosis was restored. Bony fusion was achieved in all operated intervertebral spaces.［Conclusion］PLIF could eliminate various causes due to back pain of lumbar stenosis. PLIF is one of reasonable treatment options for lumbar stenosis with severe low back pain.
Key words：posterior lumbar interbody fusion (PLIF); low back pain; lumbar stenosis
腰椎管狭窄症多见于中老年患者，典型临床表现为神经源性间歇性跛行，椎管和侧隐窝减压常可有效缓解下肢症状。但部分腰椎管狭窄症患者以腰痛为主要症状，腰痛程度重于下肢疼痛的程度。腰痛的病因复杂，单纯椎管减压术常常效果不佳。本科2004年1月～2006年6月采用后路腰椎间融合(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)为主综合治疗腰痛明显的腰椎管狭窄症106例，同期收治的以间歇性跛行为主要症状的腰椎管狭窄症341例，比较两者术前临床资料，分析腰痛原因，随访观察PLIF治疗腰椎管狭窄症腰痛的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月～2006年6月本科收治腰椎管狭窄症患者447例，其中以腰痛为主要症状者（腰痛组）106例，男41例，女65例；年龄53～78岁，平均67.8岁；以下肢疼痛和间歇性跛行为主要症状者（间歇性跛行组）341例，男197例，女144例；年龄48～69岁,平均60.3岁。
所有患者术前均行腰椎正侧位和动力位X线片检查，以冠状面L1上终板与L5下终板间Cobb’s角>10°作为退变性腰椎侧弯的标准。Cobb’s法测量矢状面L1上终板与S1上终板夹角，以<10°作为腰椎前凸消失的标准。按照Dupuis标准［1］判断是否存在腰椎节段性不稳：（1）水平位移不稳：L1、2至L4、5向前位移大于8%，向后位移大于9%；L5～S1向前位移大于6%，向后位移大于9%。（2）旋转不稳：L1、2～L4、5椎间成角大于9°，L5～S1 椎间成角1°。CT或MRI检查了解椎管狭窄程度及小关节退变程度。比较两组患者术前年龄、腰椎失稳、退变性侧弯和腰椎前凸消失的发生率，详见表1。表1 术前腰痛明显组和间歇性跛行组临床资料比较下腰痛组间歇跛行组患者年龄（略）
1.2 治疗方法
对于腰痛明显的106例患者行后路腰椎间融合术（PLIF）。静吸复合全麻，俯卧位，全椎板切除。小关节明显增生者，切除增生的下关节突和部分上关节突，扩大侧隐窝，彻底松解神经根。切开纤维环，尽可能彻底去除椎间盘组织，刮除椎体的软骨终板，保留骨性终板，椎间隙植入填充自体松质骨的PEEK融合器。如存在退变性侧弯，则将椎间融合器置于侧弯凹侧，通过融合器的撑开作用恢复椎间隙的冠状面平衡。减压融合节段置入椎弓根钉，安装预弯生理弯曲的钛棒，恢复腰椎生理性前凸。
术后所有患者进行腰背肌训练，对于严重骨质疏松患者围手术期肌肉注射降钙素，出院后使用降钙素鼻喷剂，口服二磷酸盐、钙剂等。对于术后仍残留腰痛的患者，行物理治疗、口服肌肉松驰剂、NSAIDs类等药物。
1.3 评价方法
对于腰痛明显的椎管狭窄症患者，术前、术后3个月、半年、1年、末次随访时采用VAS评价腰痛程度，采用日本整形外科协会（JOA）腰椎评分法（满分29分）了解腰椎功能状态； X线片了解腰椎间融合情况及腰椎前凸、退变性侧弯程度变化情况。对术后腰痛加重的患者，分析其腰痛的原因。
2 结果
腰痛组106例患者术后随访24～50个月，平均30.8个月，76例术后腰痛明显减轻，腰痛VAS评分由术前平均7.4分减轻至末次随访的3.4分。23例略有减轻或不变，7例加重。对此7例进行进一步调查发现术后均未坚持腰背肌训练，均存在久坐、弯腰等不良习惯或腰部过度负重，其中有4例严重骨质疏松症，3例经精神科医师会诊提示存在抑郁和焦虑状态。JOA评分由术前平均12.6分改善至末次随访的平均20.5分（表2）。退变性侧弯得到一定纠正，腰椎前凸恢复满意（图1、2），所有手术的腰椎间隙均获骨性融合（图3），无内固定松动、移位的发生。表2 腰痛明显组术后临床随访结果术前术后6个月末次随访腰痛VAS评分（略）
3 讨论
与以下肢间歇性跛行为主要症状的典型腰椎管狭窄症相比，腰痛明显的腰椎管狭窄患者，行走等活动因腰痛而受限，间歇性跛行表现相对不明显，腰痛成为患者迫切希望解除的症状。间歇性跛行的病因相对比较单一，解除神经压迫常可获得有效缓解。而腰痛的病因复杂多样，应针对病因，进行手术、药物、康复等综合治疗，才能取得良好疗效。
随着年龄增加，小关节增生日益明显，除引起椎管狭窄而造成神经压迫外，小关节的骨性关节炎可引起明显的腰痛。目前多数学者认为，下腰痛患者中一部分属于关节突源性［2］。关节突源性腰痛表现为站立、腰部过伸位加重，坐下和前屈位减轻［3］。具体的疼痛发生机理未完全明了，可能与下列因素有关：（1）小关节主要分布的是低阈值的痛觉感受器和III、IV类感觉传导纤维;（2）神经纤维被局部的压迫和关节囊牵拉而激惹。本研究中，腰痛明显组的年龄高于间歇跛行组，CT、MRI亦发现小关节退变重于间歇性跛行组，说明小关节的骨性关节炎可能是下腰痛的重要原因之一。PLIF切除部分或全部小关节突，并有效消除退变小关节间的负重和摩擦，减轻小关节骨关节炎引起的腰痛程度（图3）。
腰椎节段性失稳亦可能造成腰椎管狭窄症的下腰痛［4］。本研究中亦显示腰痛明显组的腰椎节段性不稳的发生率高于间歇性跛行组。PLIF椎间植入弹性模量于椎体相似的PEEK融合器，避免了应力遮挡效应，且上下椎体对融合器内的松质骨存在加压作用，植骨融合率高，可确实地稳定腰椎，减少椎间盘残余的炎症介质在椎体间微动或不稳定的情况下对神经末梢的刺激，对腰椎失稳引起的腰痛有确实的缓解作用。本组椎间融合均获骨性融合，未见假关节形成，有效地消除了节段性失稳引起的腰痛。
腰椎退变性侧弯和前凸的消失可引起椎间盘、小关节突及肌肉韧带的应力异常，造成明显的腰痛［5］。PLIF通过前宽后窄带角度的椎间融合器结合钛棒的预弯及椎弓根螺钉的加压，有助于恢复腰椎间隙高度和正常腰椎前凸（图2）。将单枚融合器置于退变性侧弯凹侧的撑开作用，可一定程度改善退变性侧弯的程度，减轻腰椎曲度改变引起的腰痛程度（图1）。
腰椎间盘内的炎性物质是引起腰痛的重要原因之一［6］。研究表明椎间盘内的理化环境与疼痛的关系密切，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量的炎性介质或退变产物，刺激分布于纤维环外层甚至纤维环内层、髓核的窦椎神经，引起神经支配范围的疼痛［7］。也可使神经组织处于超敏状态，对机械应力的敏感性异常增加，出现反复发作和不易缓解的顽固性疼痛［8］。PLIF可彻底去除退变椎间盘组织，提供稳定的椎体间环境，消除炎性致痛物质，有利于腰痛的缓解。
骨质疏松症常可引起明显的腰痛［9］。本研究中，下腰痛组患者年龄相对较高，骨质疏松症的比率高于间歇性跛行组，提示骨质疏松为腰椎管狭窄症腰痛的原因之一。术后腰痛加重的7例患者中，4例为严重骨质疏松，提示骨质疏松症可能是导致腰椎管狭窄症患者腰痛的重要原因之一，围手术期及术后应对骨质疏松症进行相应处理。
肌源性疼痛可能是PLIF术后下腰痛的原因之一［10］。与后外侧植骨融合（PLF）相比，PLIF无需广泛显露横突，对骶棘肌的剥离和损伤相对较小，是治疗腰椎管狭窄症患者下腰痛的较好术式之一。术中应贴近椎板骨膜剥离骶棘肌，避免粗暴操作。熟练手术操作，缩短手术时间，间断放松自动牵开拉钩，可减少对骶棘肌的损伤［4］。有些患者可能对椎弓根钉棒内固定有不适的感觉，应尽可能使用切迹低、体积较小的内固定系统。术后应坚持腰背肌训练，避免久坐、弯腰负重等不良姿势，必要时服用NSAIDs和肌肉松弛剂等，减轻肌筋膜源性疼痛。
本组有3例术后出现难以解释的剧烈腰痛，患者主诉多样易变，体格检查未见阳性体征，辅助检查未见腰椎失稳和神经压迫，各种对症综合治疗无效，伴有抑郁或被害妄想，经精神科医师会诊，认定存在焦虑和抑郁状态。目前，国内术前缺乏精神-心理状态评价制度，只能依靠术前骨科医师与患者的交流，凭经验进行直观评估，可能出现一定的偏差，影响手术疗效，此方面的教训应引起重视。
本研究提示，腰椎小关节骨关节炎、腰椎失稳、前凸消失、退变性侧弯及椎间盘炎性组织可能是腰椎管狭窄症患者腰痛的主要原因。PLIF可消除腰椎管狭窄症的多种腰痛病因，是较好的治疗选择之一。PLIF技术要求较高，应正确选择适应证，减少手术损伤，并配合药物、物理治疗和康复等综合治疗。
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作者单位：北京大学人民医院脊柱外科，北京 100044