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【摘要】 ［目的］探讨早期人工关节置换联合新辅助化疗应用于治疗四肢恶性骨肿瘤的疗效。［方法］自2002年9月～2007年1月，对本院收治的经病理活检确诊的26例四肢恶性骨肿瘤患者,采用化疗2个疗程后行定制人工关节置换术，术后继续化疗半年至一年半。随访所有病例的关节功能恢复及肿瘤复发情况。［结果］26例患者皆获随访，术后关节活动功能完全恢复，随访时间18～42个月，平均28个月。按Enneking功能评定标准，术后优良率为80.8%，3例术后出现局部肿瘤复发，2例出现肺转移。［结论］早期确诊恶性骨肿瘤，联合新辅助化疗，尽早施行人工关节置换术是治疗四肢恶性骨肿瘤的有效措施。
【关键词】 关节置换术 化疗 骨肿瘤
四肢恶性骨肿瘤是一种病程短、进展快、严重影响患者生存质量的肿瘤。四肢恶性骨肿瘤的传统治疗方法往往是一经确诊就不得不行截肢术以保全生命，然而，这种截肢术治疗方法却给患者造成了终生肢体残疾，并且有报道称截肢术并没有明显降低四肢恶性骨肿瘤的死亡率。本院自2002年9月～2007年1月，对收治的26例四肢恶性骨肿瘤患者，采用人工关节置换术结合辅助化疗进行治疗，取得满意疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共收治患者26例，男18例，女8例；年龄14～42岁，平均21.6岁；肿瘤按照Enneking分期，其中IB期2例，IIA期4例，IIB期22例；骨肉瘤17例，软骨肉瘤6例，尤文氏瘤3例。按部位分，髋关节3例，股骨远端15例，胫骨近端8例。
1.2 治疗方法
术前化疗：对收治的26例患者，进行肿瘤穿刺活检行病理学检查明确诊断后，术前应用Rosen-T系列化疗方案，HDMTX、ADM、DDP、IFO序贯化疗，常规选用方案为：（1）HDMTX+DDP，（2）ADM+DDP，（3）IFO+ADM，（4）IFO+DDP。观察患者对化疗的反应，如果患者疼痛明显减轻，肢体肿胀消退，则继续应用原方案。若患者临床症状无缓解，则更换药物，从而决定敏感化疗方案。
手术：利用计算机重建图像进行个体化的人工关节定制。化疗8周后进行定制的人工关节置换术。手术以膝关节置换为例，常采用髌骨内侧弧形切口，沿股内侧肌与缝匠肌之间间隙进入，保护股动静脉，将肿瘤与周围正常肌肉一并切除，清理充分止血后行人工关节置换术。术后放置负压引流3～5 d，拔除引流管后即开始关节康复锻炼。抗生素静脉应用3～5 d，之后继续口服2周左右。施行人工关节置换手术时，在手术切口用纱布将肿瘤组织与外围正常组织严格分离，防止肿瘤组织的局部播散。
术后化疗：术后继续使用术前敏感化疗方案化疗15周。如果肿瘤坏死率小于90%，术后化疗则改用ADM和DDP，并延长化疗时间，疗程达12～18次，共1年至1年半。
2 结果
26例患者皆获随访，随访时间18～42个月，平均28个月。患者接受术前化疗1周后，疼痛迅速缓解，肿胀明显消退。接受人工关节置换术后，关节活动功能恢复满意，按Enneking功能评定标准，优12例(包括髋关节3例)，良9例，术后优良率为80.8%。3例术后出现局部肿瘤复发，2例出现肺转移(包括IIB期尤文氏瘤1例)。典型骨肉瘤病例相关影像资料及组织学切片见图1～8。
3 讨论
四肢恶性骨肿瘤好发于青壮年，在几十年前，截肢术是主要的治疗方法，但术后患者生活质量大大下降。而且，即使对早中期患者应用截肢术，由于这些恶性骨肿瘤极易通过血运转移至肺、脑等脏器，部分患者甚至初诊时就已发现有远处转移，患者的5年生存率也仅有17.4%～21.8%。
本研究治疗模式与结果分析：本研究采用包括早期诊断、手术前化疗、手术治疗、手术后化疗的治疗模式。术前化疗的目的在于尽早消灭血循环中的微小转移灶，减少远处转移机会，同时判断手术后化疗方案是否敏感及合适，并能最大限度杀灭原发肿瘤，提高生存率，为开展保肢治疗创造条件。研究中的26例患者中，有3例随访达到5年，随访中无死亡病例发生；当然，更加全面准确的统计结果尚待进一步随访研究。作者认为新辅助化疗并不是一个简单的“术前化疗+手术+术后化疗”的治疗方案，它更是一个概念的更新，它突出了化疗的作用，提高了化疗的地位。但如患者就诊过晚，原发肿瘤侵袭范围广，甚或破溃，已失去保肢机会，因此本研究均为I期II期患者。此外，对于恶性程度高的尤文氏瘤，作者发现采用化疗及手术相结合的方式可以显著提高生存率，3例尤文氏瘤患者中仅1例IIB期患者在随访中发现肺转移，其余2例在2年随访中未出现局部复发及远处转移。
化疗的重要性：研究中发现影响治疗预后的重要因素之一是化疗的疗效，判断肿瘤对化疗的反应是判断患者预后的重要指标。在临床工作中，常以患者的主观反映、临床检查和普通X线片来判断化疗的疗效。根据患者疼痛缓解、肿瘤体积缩小、水肿消退、邻近关节活动增加、X线片显示肿瘤不同程度缩小、成骨增加以及碱性磷酸酶下降等指标进行所谓临床综合判断，这些指标对化疗疗效的判断有一定的帮助，但不能准确地判断化疗的疗效，只能作为参考指标。如果患者在化疗后未出现上述反应，可以肯定此化疗疗效不佳，但如果患者在化疗后出现了上述反应，则不能肯定化疗疗效一定好，化疗疗效只是可能好。所以在研究中作者采用肿瘤坏死率的概念来判断化疗的疗效，当肿瘤坏死率大于90%时，可继续应用术前化疗方案，若肿瘤坏死率小于90%时，需要更改化疗方案，增加新的药物或提高药物的剂量。本研究中的患者在接受术前化疗时，临床症状缓解非常明显，而且术中所取肿瘤组织病理学检查结果也显示肿瘤坏死率在95%以上，证实了术前化疗的有效性，术后继续应用同样化疗，明显提高了本研究组患者的5年生存率。针对微小转移瘤的大剂量化疗，使恶性骨肿瘤患者的生存率大幅度提高，用药途径仍以全身静脉应用为主。
手术关键：影响治疗预后的另一重要因素是保肢手术的施行。保肢手术肿瘤切除重建的两条重要原则：一是肿瘤切除应保证足够的外科边界，对于非有效的辅助化疗需要进行广泛甚至根治性切除；对于有效的辅助化疗可行广泛切除；对于非常有效的辅助化疗行边缘性切除即可。二是骨、关节、软组织都需要进行重建；软组织重建十分重要，一方面它提供软组织覆盖，另一方面它可能对肢体功能的恢复也有一定作用。传统的截肢及关节离断术，5年生存率仅为15%左右，其原因是在确诊时80%以上的患者已经发生了肺的微小转移。本研究组中有3例术后出现局部肿瘤复发，2例出现肺转移，但未出现死亡病例。严格规范关节置换手术的操作，防止各种术后并发症，也能大大提高患者的生存率。为了在充分切除肿瘤组织的同时保存尽可能多的正常组织，确定切除平面十分重要。随着MRI的广泛应用和分辨水平的提高，越来越多的研究表明MRI对于判断肿瘤侵袭范围和决定切除平面优势明显。本研究中也是应用MRI资料判断切除范围，将MRI上肿瘤髓内边界外30～50 mm处作为切除平面，既充分切除了肿瘤组织，又有利于肢体功能重建。
多学科合作：关节置换联合新辅助化疗方案的实施，使得肢体恶性骨肿瘤的保肢成功率大大上升，明显提高了患者的生活质量，取得了非常明显的成效，同时作者也充分意识到治疗四肢恶性骨肿瘤需要骨科、肿瘤内科、康复科、放射科等多学科合作，建立一个高效的多学科协作平台尤为重要。研究表明对于四肢恶性骨肿瘤的治疗仍然有诸多尚待解决的问题，如化疗的副作用、人工关节的松动、肿瘤的复发等，有待进一步研究。
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作者单位：上海市第六人民医院骨科，上海宜山路600号 200233