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【关键词】 颈部 软组织 损伤
临床上经常因颈部软组织损伤而就诊，这是一种不被外科医生所关注的损伤。多主诉伤后颈项及肩胛部疼痛，活动时加重，严重者因疼痛而影响正常生活和工作，相当多是由于颈部不太严重的创伤或扭伤所致，因此，临床上很容易被患者和医师忽视，导致长期不愈，严重影响正常工作和生活。
1 颈部软组织损伤基本的认识
颈部软组织损伤是指颈椎周围包括肌肉、筋膜、韧带及关节囊等组织由于头颈部因加速或减速性损伤、体育运动伤或生活伤等所致。这些损伤是由于头颈部运动范围和载荷超过正常解剖生理限度外力作用，以及轻度外力所造成。通常，颈部软组织损伤有各种的诊断名称，如颈部扭伤、颈部牵拉伤、挥鞭伤、加减速伤、过伸性伤等，但通称颈部软组织损伤。
颈部无神经根性分布区域的弥漫性颈项疼痛，有时合并中枢神经系统症状，包括脑震荡、交感神经功能障碍、头部痛等临床表现。严重者甚至合并精神症状，包括情绪和个性的改变、睡眠障碍、反应性精神异常、抑郁和神经衰弱等。颈部软组织损伤者上述几种症状均可共同存在，主诉庞杂，给诊断和治疗带来相当大困难，甚至造成临床医师茫然无策。
研究表明，最常见的临床表现：疼痛可以向枕骨、下颌、肩部、前上胸部和臂部放散，并可出现短暂的感觉、反射异常；大约最初会有1／2出现眩晕、呆滞等征象，甚至存在长期头痛、血管舒缩运动异常和眩晕；其中25%～30%可出现颈部周围肌肉痉挛和颈部活动受限，有的还存在持续性的精神症状［1、2］。有作者用汽车模拟追尾实验，发生C4～7韧带损伤占11%，有椎间盘损伤占2%，后纵韧带下方、椎旁肌肉内，咽后部出血，以及关节囊撕裂或关节突关节损伤、软骨破裂和软骨下骨折等［3］。对这些标本摄常规X线片，但都不易发现损伤，即使CT扫描通常也很难发现其损伤。
2 颈部软组织损伤临床表现及诊断
颈部软组织损伤最常见的症状是疼痛。疼痛部位包括颈项部疼痛、肩胛间区疼痛、臂部及枕部疼痛等；疼痛性质：通常刺痛或灼性痛并与颈部运动有关，患者通常采取使头部保持“舒适”而又非生理的强迫位置。疼痛可合并脑神经功能障碍。因此，对颈部软组织损伤的伤情评估时，要详细收集损伤史、仔细体格检查、认真考虑诊断并反复查体和再评估［2、4］。关键是损伤机制和致伤外力的重量和速度，从中对损伤严重程度和可能的预后作出判断。损伤到出现症状之间的时间间隔，有一定差异，可以是受伤立即出现也可到伤后2～3 d之后。
颈椎过伸性暴力造成的软组织损伤严重程度，远较过屈和侧屈性外力损伤更重、恢复也更慢。损伤的外力越大，造成损伤范围就会越广泛。创伤常由交通事故引起，病史采集时尽量弄清事故发生时车辆类型和速度。
体格检查，包括头、颈、胸和上肢的情况。由于症状和体征会延迟出现，以及在损伤后最早时间症状之后有可能会有很大差别，因此反复多次检查，更有助于诊断和治疗。
颈部姿势和头部活动受限情况，可以提示颈部肌肉痉挛及疼痛严重程度并可能影响治疗方案的确定。脑神经功能可以通过神经系统检查确定。
压痛部位的检查，包括枕部、颈椎棘突、椎旁肌肉、颈部前方软组织和颞下颌关节等。通过触诊可以判断肌肉的痉挛程度。活动范围，包括颈部的屈曲、伸展、左右侧屈、左旋、右旋等运动并记录其幅度。
典型枕颈部和背部疼痛，就诊时会手扶着头并且颈部僵直。触诊可以发觉肌肉痉挛，疼痛点集中在颈后部棘旁肌肉的韧带上。疼痛和肌肉痉挛而活动受限，神经学检查正常。
影像学检查可以证实或除外有无颈椎骨折或骨折脱位及不稳的表现，侧位X线片常可显示颈椎正常生理弧度减少或丢失，颈椎生理弧度变化与肌肉痉挛相一致。影像学检查可以发现颈椎退变性变化。尤其应注意有无隐匿骨折和咽后壁软组织肿胀。
尽管颈椎生理曲度变直并不一定代表病理改变，但颈椎明显反屈可能提示有一定程度结构上损伤。颈椎外伤后有明显反屈表现，屈伸动态X线片失去正常活动，如果这种颈椎异常后凸持续存在，通常不能恢复正常。
颈部软组织损伤，早期CT和MRI检查作用有限。螺旋CT对急性颈部软组织损伤有重要作用，尤其轻微骨折往往被发现。如果症状持续时间较长，颈部活动受限，复查颈椎伸屈侧位片和特殊体位片，常能发现椎体和关节突损伤，MRI可以发现椎间盘损伤［5］。
3 颈部软组织损伤治疗
早期的处理措施主要是针对临床表现，并根据致病机制和损伤的严重程度制定治疗方案。对拉伸扭转损伤的软组织，头颈制动使颈部得到休息。依据损伤的严重程度，给予不同的处理。休息可以是避免颈部疼痛，也可以采用颈围固定或卧床休息。在治疗期间，注意发现有无颈椎骨关节损伤及其神经损伤，一旦发现，其治疗原则和方法必须重新考虑。
借助颈围能提供支持并减少肌肉痉挛，多数使用颈围后症状缓解，但颈围使用不应该超过2～4周，以免颈部肌肉废用萎缩、颈部活动减少并造成颈托依赖。损伤后前3 d采用冷敷以减少疼痛、减轻肌肉痉挛，以后采用理疗等，但是不能过于频繁或持续时间过长。
一旦症状减轻，就可以在2～3周之后进行颈部活动训练。锻炼方法包括：颈部屈伸和侧屈、旋转锻炼，每天反复多次锻炼，最好在专业理疗师的指导下进行，但要防过度或剧烈运动，避免造成新的损伤。
合理使用药物对病情的恢复是有益的。短期可以使用具有肌肉松弛作用的止痛药或镇静药物，病情缓解后就应该停药而选择功能锻炼。但必须注意避免患者对药物产生依赖。
颈部软组织损伤症状持续的时间差异较大，有慢性症状者所遭受的损伤可能更为严重。但经验证明，法律诉讼和情感因素明显使恢复的时间延长。
研究显示，有50%症状长期存在，主要是颈部疼痛、头痛和颈部僵硬。受伤前无颈椎间盘退行性疾病的患者，颈部软组织损伤后有30%～40%发生颈椎间盘退行性疾病，而其他同龄者仅仅不足1／10［5、6］。但是症状的持续时间与是否出现退变性改变并无关系。在全部治疗过程中，时刻注意，颈部软组织损伤，是否存在颈椎骨关节损伤的可能性，尤其轻微或隐匿性损伤一经发现，其治疗原则和方法将有重大改变。
在急性期得到正确的处理是获得良好预后的关键因素。一旦转为慢性，医生应该与患者建立良好的信任关系，努力使其得到最大程度的功能恢复。
【参考文献】
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［3］Yoganandan N, Cusick JF, Pintar FA,et al.Whiplash injury determination with conventional spine imaging and cryomicrotomy［J］. Spine，2001，26:2443-2448.
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［5］Vaccaro AR, Madigan L, Schweitzer ME,et al.Magnetic resonance imaging analysis of soft tissue disruption after flexion-distraction injuries of the subaxial cervical spine［J］. Spine，2001，26:1866-1872.
［6］LeBlang SD, Nunez DB Jr. Helical CT of cervical spine and soft tissue injuries of the neck［J］. Radiol Clin North Am，1999，37:515-532.
作者单位：第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003