前外侧钩椎关节切除椎间植骨融合术治疗神经根型颈椎病

【摘要】  ［目的］探讨前外侧钩椎关节切除椎间植骨融合术手术方法及疗效。［方法］对26例症状典型、定位明确的神经根型颈椎病，男14例,女8例，年龄45～75岁，平均59.6岁，采用前外侧钩椎关节切除椎间植骨融合术，术后平均随访时间2年以上，观察症状恢复及内固定骨融合情况。［结果］术后随访15～28个月，平均24个月，采用JOA评分：术前评分为12.19±0.80，术后 14.69±0.79，手术前后JOA评分具有显著性差异（P＜0.05）。其中，优18例，良6例，可2例，优良率为92.3%。术后随访时复查X线片，生理曲度恢复，均植骨融合，无内固定松动、脱出等并发症。［结论］前外侧钩椎关节切除椎间植骨融合术治疗神经根型颈椎病，操作安全可靠，创伤小，减压彻底，疗效满意，能显著提高患者生活质量，可作为治疗神经根型颈椎病的一种有效术式。

【关键词】  神经根型颈椎病　手术治疗

　　神经根型颈椎病临床发病率较高，以前多采用保守治疗，随着患者对生活质量要求的提高，手术治疗逐渐在临床应用，自2000年以来作者在颈椎前路手术的基础上，选择症状重，保守治疗效果欠佳，严重影响患者生活质量，且定位明确的患者，采用前外侧钩椎关节切除联合椎间盘切除、椎间植骨融合治疗神经根型颈椎病，取得较好临床效果，本文就26例平均 随访2年以上的病例进行回顾分析，总结其临床应用经验。

 　   1  临床资料

　　1.1  一般资料

  　  本组26例，男14例，女12例；年龄45～75岁，平均59.6岁。病程6～18个月，平均8.6个月。临床表现均有明显的与受累脊神经根所支配区域相一致的疼痛和肢体麻木，其中以根痛为最常见的症状，可伴有不同程度的肌无力或肌萎缩，椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验均为阳性。4例合并眩晕，5例合并脊髓症状。影像学表现：显示病变椎间隙狭窄、钩椎关节增生、椎间孔狭窄、形态不规则，以及椎间不稳定，16例合并不同程度的椎间盘突出，病变累及单一节段者20例，累及2个节段4例。

　　1.2  手术方法

   　 患者仰卧位，颈下垫一圆枕，颈部后仰，插管全麻，颈前横形或斜形切口。C型臂X线机下定位病变节段，首先切除病变间隙椎间盘，显露硬膜，再用薄神经剥离子分离病变一侧钩椎关节外侧的软组织，并将神经剥离子放于此处保护椎动脉，直视下用小刮匙、窄骨刀或高速磨钻切除钩椎关节，将残余椎间盘、椎体后缘骨赘刮除，有症状侧神经根管的椎体后缘骨赘尽量多地去除，切除时由内向外仔细操作，直至将神经根管内壁完全切除掉，看到松解的神经根，术中不必显露椎动脉，但应避免误伤。减压完毕，取自体髂骨块，于椎间植骨，恢复椎间高度，取颈椎前路钢板螺钉固定（典型病例见附图）。

   　 2  结果

   　 所有患者术后随访15～28个月，平均24个月，按日本矫形外科学会JOA评分法评价手术效果，即：上肢运动功能4分，下肢运动功能4分，上肢感觉2分，下肢感觉2分，躯体感觉2分，膀胱扩约肌功能3分，正常为17分。疗效根据改善率分为四级：改善率75%～100%为优， 50%～74%为良，25%～49%为可，不及25%为差。应用SPSS 13.0 软件对结果进行统计学分析,术前与术后的JOA评分比较采用配对t检验, 值设为0.05，该组手术前评分为12.19±0.80，术后为14.69±0.79, 术前术后比较JOA评分的差异具有统计学意义（P＜0.05）。优18例，良6例，可2例，本组患者的优良率为92.3%。术后随访复查X线片，生理曲度恢复，均骨性融合，无内固定松动、脱出等并发症。

　　3  讨论

　　3.1  神经根型颈椎病发病因素多,病理改变复杂，常涉及多种病理生理学改变，其中颈椎神经根管的结构异常是神经根型颈椎病的发病基础［1］。钩椎关节增生以及侧后方颈椎间盘突出可压迫颈神经根前方，引起神经根管横径变小，同时神经根型颈椎病患者多有椎间盘退变及椎间隙变窄，致神经根管纵径变小，两种因素导致神经根管的结构异常，引起神经根受压［2］。

  　  前外侧钩椎关节切除同时切除了后外侧突出的椎间盘，扩大了神经根管的横径，另一方面，椎体间撑开植骨能扩大神经根管的纵径，重建颈椎的生理曲度与高度，从而彻底解除神经根压迫，这是颈椎病手术治疗的目的所在。

　　3.2  发病椎间隙的定位诊断有时比较困难，应根据患者的症状、体征及影像学检查三统一，缺一不可。神经根型颈椎病的典型症状为单侧颈痛、放射性上肢痛和手指麻木，多伴肌萎缩，上肢处于某种强迫姿势，无法正常生活、工作。体格检查中一般可见单侧上肢肌力下降、腱反射下降或消失和感觉障碍，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验为阳性，但在病史较长的患者阳性率下降。由于颈椎各神经有特定的支配范围，根据症状和体征，大致能推断出发病的椎间隙，但颈神经感觉支的分布常有重迭，C5～7后根在硬膜内有较多交通支，因此颈神经根定位症状不如腰神经根准确，单凭感觉的改变进行定位，仍会有误差［3］。
   
　　颈椎X线平片往往显示病变椎间隙失稳、狭窄及钩椎关节鸟嘴样增生，MRI对侧后方颈椎间盘突出压迫神经根显示清楚，而CT对钩椎关节增生显示清楚。术前应仔细核对病变间隙CT、MRI，若MRI发现神经根受压移位但无髓核突出，而同一位置CT显示钩椎关节增生，则可间接推测神经根受压原因为钩椎关节增生［4］。本组病例诊断及定位均很明确，避免了手术失误。作者认为神经根型颈椎病发病间隙多为1个，少数为2个。定位无把握者，同时减压融合两个间隙较稳妥［5］，定位诊断的准确性是神经根型颈椎病手术成功的关键。

　　3.3  前外侧钩椎关节切除椎间植骨融合术显露病变神经根清楚，钩椎关节及椎间盘切除后，可完全松解压迫的神经根，椎动脉位于椎间盘外侧约1 mm 处, 尤其是C4、5 、C5、6段更贴近椎间盘, 切除椎间盘时一定要注意保护椎动脉，在C6、7平面椎动脉在钩椎关节前方，术中不必刻意暴露椎动脉，剥离颈长肌时尽量不用电刀切割，笔者体会：沿双侧钩椎关节内壁咬除椎体比较安全，一般不会伤及钩椎关节外侧的椎动脉，切除钩椎关节后部时，可先将撑开器适度撑开，使钩椎关节分离，直视下用1mm枪状咬骨钳沿钩椎关节内壁根部逐层咬除，保留其外侧皮质骨，可保护其外侧椎动脉不受损伤，最后应用微型刮匙由外向内将其在根部折断去除。本组病例未发生一例血管神经损伤，临床证明了本术式的安全性。由于钩椎关节对于维持下颈椎的稳定具有重要作用，钩椎关节切除后下颈椎轴向旋转、左右侧屈运动和前屈、后伸运动均明显增大，术后颈椎节段间失稳的可能性增大［6］，因此术中常规应用颈前路钢板固定以维持颈椎的稳定性。

【参考文献】
  　　［1］Nabil A,Howard S, Rongming XU,et al. The quantitative analomy of the cervival nerve root groove and the intervertebral foramen［J］.Spine,1996,14:1619-1623.

　　［2］张正丰,梅芳瑞.颈椎椎体间撑开对椎间孔面积影响的实验研究［J］.中国脊柱脊髓杂志, 1999,1:20-22.

　　［3］刘洪智,李明,汤继文，等. 神经根型颈椎病的前路手术治疗［J］.中国矫形外科杂志, 2005，9:653-655.

　　［4］曾湘穗, 林庆光, 赵新建，等. 神经根型颈椎病44 例手术治疗分析［J］.中国矫形外科杂志, 2002，4:344.

　　［5］Zdeblick TA, Cooke ME, Wilson D,et al. Anterior cervical discectomy,fusion and plating: a comparative animal study［J］. Spine,1993,18:1974-1983.

　　［6］Singh K,Vaccaro AR,Kim J,et al.Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy:a biomechanical study［J］.Spine,2004,29:845-849.

作者单位：河南省南阳市中心医院骨科，南阳 473009