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【摘要】 [目的]探讨后路椎板开窗减压并钉-棒内固定治疗腰椎爆裂性骨折伴不全瘫的临床效果。[方法]对48例腰椎爆裂性骨折伴不全瘫患者采用后路椎板间开窗减压、椎弓根螺钉固定，椎板、关节突及横突间植骨治疗，其中单侧椎板开窗28例、双侧椎板开窗减压20例。随访椎管内减压情况、椎体高度和神经功能恢复情况。[结果]所有患者椎管减压充分，椎体前缘高度由术前平均48.5%矫正到术后93.2%，后凸角(Cobb′s角)由术前的平均28.5°矫正到术后的平均6.5°。37例获得随访，随访时间10～24个月，平均15个月。神经功能按Frankel分级，术后有1～3级恢复，X线片未见椎体高度及脊柱成角加重。[结论]经后路椎管减压钉-棒固定治疗腰椎爆裂骨折伴不全瘫，可同时解决脊髓或/和神经根减压和脊柱稳定的问题，在正确选择适应证的情况下，可取得良好的治疗效果。
【关键词】 开窗术; 钉-棒内固定术; 腰椎爆裂骨折
腰椎爆裂骨折是临床常见的脊柱严重损伤，对于骨块突入椎管压迫硬脊膜、神经根造成不全瘫的病例，应进行手术治疗[1]，但对采用前路还是后路手术仍存在一些争议[2]。经后路减压常需切除后方韧带复合体(棘突、椎板、棘间韧带、棘上韧带)和关节突关节，破坏了脊柱后柱的结构，使脊柱的稳定性受到进一步损害，增加术后椎体高度及角度丢失和发生断钉的可能性，甚至使畸形、神经症状和疼痛进一步加重。经前路减压直接、彻底，但存在创伤大、手术时间长、出血多、危险性增大等问题[3]。本院2004年6月～2008年6月采用经后路椎板间开窗减压结合椎弓根螺钉固定、植骨融合治疗腰椎爆裂骨折伴不完全截瘫患者48例报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男35例，女13例，年龄18～65岁，平均42.2岁，高处坠落伤34例，车祸伤6例，重物砸挤伤8例，3例合并骨盆骨折，4例合并肋骨骨折并肺挫伤，2例合并股骨骨折。L1骨折20例，L2骨折18例，L3骨折6例，L4骨折4例。患者均有脊髓神经功能损伤的症状和体征。
1.2 影像学资料
术前均摄脊柱正侧位X线片(以受伤节段为中心)并行CT或MRI检查，全部患者骨折椎体高度均有不同程度降低，椎体前缘平均高度为正常的25%～68%，平均48.5%，均有不同程度的后凸畸形，后凸角10°～40°，平均25.8°。所有病例CT显示伤椎椎板或棘突根部均无骨折移位，椎体后缘不完整，向后移位造成椎管狭窄、硬膜囊和神经根受压，或有大小不等骨片压迫硬膜囊或神经根，其中29例椎体后缘整体位移分别占据椎管容积的20%～40%，14例有碎裂的游离骨块突入椎管，向单侧突入者最多占据椎管矢状径的58%。
1.3 手术方法
患者入院后，经支持、对症治疗至生命体征平稳，无明显手术禁忌时积极进行术前准备，均在伤后1～10 d内行手术治疗。在气管插管全麻下，取俯卧位，腹部悬空，以病椎为中心，后正中切口。充分显露病椎及其上、下各1个椎体的椎板、小关节突，保留棘突及棘上韧带，在上、下邻椎各置入2枚椎弓根螺钉，在病椎与上位椎椎板间开窗，探查椎管，将突入椎管的骨块取出或将骨块向前推压复位。安装椎弓根螺钉系统，在C型臂X线机监视下撑开至椎体高度及脊柱序列恢复正常(切忌过撑)后固定。取单面带皮质大块片状髂骨封闭开窗口，皮质骨面朝向椎管封闭开窗口，行椎板、横突间和关节突关节间植骨，安装横向连接杆固定。切口冲洗、止血，留置负压引流管后逐层缝合切口。采用单侧椎板开窗28例，双侧开窗20例，全部行自体髂骨植骨。术后常规静滴抗生素、脱水剂和激素5 d，卧床10周后下地活动。定期常规拍X线片及CT扫描检查，观察椎管减压、骨折椎体高度恢复、内固定和植骨融合情况，并随访患者脊髓神经功能恢复情况。
2 结 果
37例获得随访，随访时间10～24个月，平均15个月，椎体前缘高度由术前平均48.5%矫正到术后的平均93.2%，后凸角由术前的平均25.8°矫正到术后的平均6.5°，椎管减压彻底。随访期间内固定物无断裂及松动，无假关节形成。术后5～7个月X线片及CT示植骨完全骨性愈合。脊髓神经功能恢复情况(见表1)，无神经症状加重病例。17例手术后15～20个月取出内固定，随访中椎体高度无丢失，无脊柱失稳病例。
表1 37例获得随访患者术前及末次随访时的Frankel分级情况术前Frankel分级例数末次随访时的Frankel分级BCDEB7〖4〗232C8〖5〗44D22〖6〗22合计372728
3 讨 论
无脊髓神经损伤的腰椎爆裂骨折可采用保守治疗或经后路器械直接撑开复位，运用韧带整复的原理即可;对于合并不完全截瘫的病例则应进行手术治疗。本组患者结合术前CT检查结果，根据骨折类型、位置和移位程度，采用单侧或双侧椎板切除，有针对性地进行椎管减压。选择病例的指征包括：(1)伤椎板或棘突根部无骨折移位;(2)术前CT显示伤椎后缘整体移位.在胸腰段占位小于椎管矢状径的30%，下腰椎小于50%，椎管狭窄、硬膜囊和神经根受压;(3)椎体后缘有突入椎管的游离碎骨块。术中减压时，对整块的椎体后缘骨折，可在对硬膜基本无干扰下用“L”形骨凿向前推压复位;较小的游离骨块直接取出;较大的游离骨块取出困难时，采取推压复位或用骨刀分割后逐块取出。术后CT证实椎管容积得到了有效恢复，随访无l例神经损伤症状加重者，无医源性神经损伤的发生。脊髓神经功能较术前均有不同程度恢复，骨折椎体复位满意，脊柱后凸畸形得到明显矫正。在随访期间未发生内固定物断裂及松动，术后5～7个月 X线片及CT复查显示植骨床完全骨性愈合，无假关节形成。17例在取出内固定后，椎体高度无明显丢失，无脊柱失稳病例。文献报道经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折术后存在矫正度丢失[10]、内固定松动脱出或因张力过大而断裂等不足[11]，主要是由于螺钉固定撑开复位伤椎时，尽管椎体高度恢复，但压缩的松质骨未完全复位，伤椎内存在较大的空隙，从而形成一个缺少椎体内部骨性完整的椎骨，即所谓“蛋壳”样变。因此目前多主张对不稳定型骨折在行内固定后的同时行植骨融合术，以达到脊柱的长久稳定[12]。本组病例随访的X线片和CT影像亦证实，复位后的伤椎存在骨质缺损造成的“空虚”现象。由于腰椎是人体脊柱最主要的承重结构，脊柱的长期稳定有赖于椎体本身生物力学性能的重建，内固定仅是提供暂时的稳定，只有通过确实的脊柱后外侧植骨融合，以弥补伤椎“蛋壳”样变导致的前柱支撑不足，保证脊柱的永久性稳定和防止复位再丢失。因此，术中应切实采取以下步骤以提高脊柱融合的成功率，预防术后再次畸形发生：(1)认真剔除椎板、棘突、横突和关节突周围的软组织，使骨面暴露出血，将皮质骨用骨刀打成“鱼鳞状”;(2)切取合适大小的片状髂骨，用带皮质骨的骨面覆盖椎板开窗处，增加植骨床面积，髂骨周围覆盖修剪成条状的松质骨;(3)重视小关节突间植骨融合，仔细切除小关节突周围的关节囊，骨凿或尖嘴咬钳沿关节方向“V”形切除软骨面，用髂骨松质骨嵌塞间隙并夯实;(4)在椎板植骨的同时，作横突间的后外侧植骨;(5)切取的髂骨随用随取，减少体外放置时间;(6)先植入适量的髂骨后再放置固定棒，以期植在腰椎后部结构与固定棒之间的片状髂骨形成“夹心式植骨”，达到加压植骨、提高融合质量的目的[13]。术后卧床时间应适当延长至10周以后，期待伤椎骨愈合以增加前路支撑作用。本组随访病例经X线片和CT检查显示椎板和小关节突周围有连续骨痂，双侧横突间大片的融合骨桥形成。
椎板开窗减压椎弓根螺钉固定术治疗腰椎爆裂骨折可以在实施有效固定和椎管间接减压的同时进行充分的椎管直接减压，最大限度地增加神经恢复的可能性，既可避免椎管狭窄造成继发的神经损伤，又能减少术后硬膜外纤维粘连，提高脊柱融合率。只要适应证选择恰当，临床治疗效果均为满意。
【参考文献】
[1] 韦良臣，尹庆水，吴增晖，等.后路减压椎弓螺钉内固定治疗胸腰椎骨折\[J\].骨与关节损伤杂志，2004，4：259-260.
[2] 宋跃明，刘立岷，龚 全，等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤\[J\].中华创伤杂志，2006，1：20-23.
[3] 于海洋，干阜生，李 超，等.侧后方入路椎体部分切除减压重建术治疗胸腰椎骨折\[J\].脊柱外科杂志，2008，4：200-202.