四肢火器伤软组织缺损的显微外科治疗

【摘要】  [目的]探讨四肢火器伤软组织缺损的显微外科治疗方法及临床效果。[方法]2000年1月-2006年6月，收治60例四肢火器伤软组织缺损患者。男54例，女6例;年龄5～60岁，平均33岁。病程50 min～6 h。据软组织缺损部位、面积或功能重建需要，应用胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣及复合组织瓣移植修复重建缺损。[结果]60例软组织缺损全部得到修复。随访8个月～3年，53例功能恢复满意，7例遗留不同程度的功能障碍，行矫形或功能重建手术，功能得到改善。[结论]显微外科治疗四肢火器伤软组织缺损能够收到修复和功能重建的良好效果。

【关键词】  四肢; 软组织; 缺损; 显微外科; 火器伤

四肢火器伤软组织缺损比较常见，近年来呈逐渐上升趋势，临床处理颇为棘手。由于局部创伤严重，组织缺损范围大，常常伴有复合组织缺损，采用传统的治疗方法难以取得理想的效果。2000年1月-2006年6月，共收治60例四肢火器伤软组织缺损患者，应用显微外科治疗方法进行修复重建，取得良好的效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组60例，男54例，女6例;年龄5～60岁，平均33岁。病程50 min～6 h。病因：炸伤26例，军械枪支击伤17例，猎枪击伤11例， 自制火枪击伤6例。部位：手部18例，前臂7例，上臂4例，足部15例，小腿8例，大腿7例，臀部1例。软组织缺损范围：最大14 cm×26 cm，最小5 cm×6 cm。其中伴有骨折41例，神经损伤8例，主要血管损伤2例，休克24例。

　　1.2 治疗方法

　　在止血带控制下，沿主创道扩创，彻底清除坏死组织和严重挫伤的组织以及遗留的弹头等异物;合并骨折者行内固定或外固定架固定;合并主要血管损伤者采用隧道式大隐静脉桥接修复[1]。根据软组织缺损的部位、面积或功能重建的需要，应用胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣及复合组织瓣移植修复重建缺损。

　　2 结 果

　　本组60例应用皮瓣移植或复合组织瓣移植全部存活。6例术后发生血管危象，由于观察及时，采取积极救治措施获得成功。随访8个月～3年，平均2年，53例功能恢复满意;7例遗留不同程度的功能障碍，其中股骨髁上骨折和肱骨髁上骨折畸形愈合各2例，胫腓骨骨折畸形愈合2例，术后9个月～1年行截骨矫形，关节屈伸功能轻度受限;3例腓总神经损伤遗留足下垂畸形，行胫后肌腱转移功能重建手术，功能得到改善。

　　3 讨 论

　　火器伤是致伤机制复杂、组织损伤严重、感染发生率高、伤口愈合缓慢的一类创伤，并且易受致伤环境及就诊时间等多种因素的影响，治疗较为困难[2]。现代火器伤的发生率日益增高[3]，其中又以四肢火器伤占多数，可达59%～68%[4]。高速、小质量、高能武器的相继出现与应用，使四肢火器伤变得更加复杂而严重，给临床诊治带来许多新问题。四肢火器伤软组织缺损具有如下特点：(1)高速投射物因其瞬时空腔大(为投射物直接的10倍)，前、侧冲击波压力更强， 如伤道周围8 cm处可达875 kg/cm，击中骨骼硬组织时还可产生更严重的冲击加速度，致使软组织损伤广泛， 伤情加重，伤类复杂;(2)软组织缺损范围大，局部多有弹片或泥沙等异物存留，易感染，易坏死，局部血运及营养差，可供肢体组织缺损修复的组织来源较少，修复难度大[5]。

　　根据四肢火器伤软组织缺损特点，早期手术应注意：(1)清创时严格遵循火器伤清创原则和要求进行;(2)对局部软组织缺损面积大、污染重，合并主要血管缺损者采用在炎性区外结扎血管，隧道式血管桥接法经非炎性区旁路桥接[1];(3)组织瓣切取应按“无创”操作原则，采用显微外科解剖技术[6]。切取组织瓣时应逐层切开，使用锐性切割，严禁钝性牵拉组织;肢体部位的手术可使用止血带，不能使用止血带的部位要求使用电刀或电凝，以获得清晰的术野，并减少出血;解剖血管和神经蒂时，周围应携带部分组织，防止损伤血管，小心结扎血管分支;(4)吻合血管口力求稳、准、轻、巧，精确无误，用10/0或11/0血管缝合线，缝线打结时两线间的夹角约成120°，角度过大易引起血管壁内翻，角度过小则造成血管壁的切割损伤;同时由助手帮助轻轻提拉外膜，使血管壁稍外翻，防止吻合口狭窄。供区如无适当的血管吻合，可考虑采用在主干血管上行端侧吻合;(5)术后严密观察皮瓣血液循环，一旦出现血运障碍，要果断及时地处理。作者的体会是，一旦出现血管危象立即追加罂粟碱用量，并适当应用镇静止痛药物，更换敷料，拆除张力大的缝线，沿血管走行轻轻按摩，严密观察30 min。如果血运改善，说明血管痉挛，本组有3例经上述处理后成活。若30 min后仍无变化，则考虑血管栓塞，果断地行手术探查。本组行血管探查的6例术中均发现血管栓塞;(6)在治疗中发现，绝对禁烟和应用高压氧治疗对此类手术预后非常重要，因为烟草中含有尼古丁可使末端血管痉挛，影响皮瓣的血供，从而导致手术失败。高压氧则可以缓解血管痉挛，提高皮瓣成活率[7]。

【参考文献】
  　　[1] 王培信，曾 波，庄 永，等.四肢主要血管火器伤的修复重建[J].中国修复重建外科杂志，2008，5：637-639.

　　[2] 张敬良，裴国献.肢体火器伤初期外科处理方法的研究[J].解放军医学杂志，2003，4：373-374.

　　[3] Zhang YD，Hou SX，Zhang WJM，et al.Pathomorphological and quantitative bacteriological findings in various forms of primary surgery on gunshot wounds of extremities[J].Arch Orthop Trauma Surg，2001，10：566.

　　[4] Islinger RB,Kuklo TR,Katheen A,et al.A review of orthopedic injuries in three recent U.S.military conflicts[J].Mili Med,2000,6:463.

　　[5] 林月秋，李主一，徐永清.火器性软组织缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2002，1：14.

　　[6] 任志勇，王成琪，范启申.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2004，1-3.

　　[7] 于 杰，何阿玲，钟桂午,等.带蒂组织瓣在上肢火器伤修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2003，4：326.