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【摘要】 [目的]对经皮加压钢板(PCCP)微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的疗效和安全性进行系统评价。[方法]在Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、Science Direct 以及CNKI、CBM、中国医学学术会议论文数据库等网站进行检索。文献检索起止时间为2000年1月～2009年3月。再对入选文献的参考文献进行手工检索。系统收集PCCP微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的相关文献，并按临床科研方法的国际通用原则进行阅读和评价。采用Cochrane协作网提供的软件Revman 4.2进行Meta-分析，以获得PCCP微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的疗效及其安全性指标的相关证据。[结果]共检索到216篇原始文献，有7篇符合最终的入选标准，总计随访患者839例。分析研究表明，PCCP的平均输血需要量低于DHS、GN(P<0.05)。[结论](1)PCCP具有减少平均输血需要量的优势;(2)PCCP的术中内固定失败率、切口感染率、额外二次手术率、深静脉血栓形成发生率、呼吸系统并发症发生率、心脑血管并发症发生率、恢复行走百分率和病死率等指标与常规手术无显著差异。
【关键词】 经皮加压钢板; 骨折固定术; 股骨粗隆间骨折; 老年; 系统评价
Minimally invasive treatment of intertrochanteric hip fractures with percutaneous compression plate in elderly patients：a systematic review∥ZENG Bo, XIONG Hongyan，MU Ren，et al.Department of Military Epidemiology,the Third Military Medical University,Chongqing 400038,China
Abstract：A systematic review was conducted to assess the effectiveness and safety of miniinvasive osteosynthesis with percutaneous compression plate (PCCP) in the treatment of trochanteric hip fractures in elderly patients. Using PubMed,Cochrane Library,EMBASE,Science Direct,CNKI,CBM and CMAC，the author performed a literature search for all the studies published in the English and Chinese languages from January 2000 to March 2009,reporting elderly patients undergoing PCCP.The bibliographic sections of identified papers were manually searched to identify additional papers.The Revman4.2 provided by the Cochrane Collaboration was used for management and analysis.Meticulous data extraction and metaanalysis was performed according to a preset protocol.In 216 citations initially identified,7 eligible papers,which included a total of 839 patients followed up,met all the final criteria.Compared with DHS and GN,PCCP was associated with a lower mean number of transfused units(P<0.05).The study demonstrates an advantage of a lower mean number of transfused units with the use of PCCP.However，operative implant failure,wound infection,revision,DVT,respiratory complications,cardiovascular and cerebrovascular complications rate,independent walking and mortality are similar to conventional technology.
Key words：percutaneous compression plate; fracture fixation; intertrochanteric hip fractures; elderly; systematic review
髋部骨折是老年人群中最常见的骨折之一。流行病学研究表明，髋部骨折对老年人的死亡率和生活质量有着重要的影响，大约20%患者在1年内死亡[1,2];而存活的患者中，许多人没能恢复到骨折前的功能水平[3,4]。90%的髋部骨折患者年龄超过65岁，并且多数患者合并老年性疾病，给社会造成了严重的医疗和经济负担[5～8]。大约有50%的髋部骨折是股骨粗隆间骨折。目前，早期手术是治疗老年性股骨粗隆间骨折的首选方案，并已经得到了共识;但对于手术固定器械的选择仍是骨科医师争论的焦点。20 世纪90年代，Gotfried从骨折微创治疗的理念出发,研制出一种治疗股骨粗隆间骨折的新型内固定钉板系统—经皮加压钢板[9]( percutaneous compression plating，PCCP)。该系统由1块钢板、2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成;骨折在透视下闭合复位，采用经皮小切口“不接触”技术在体内完成内固定组装。该系统的支持者认为其操作具有创伤小、出血少、手术时间短等优势，是一种治疗股骨粗隆间骨折即安全又有效的微创手术，并有可能成为治疗的“金标准”[10～12]。但也有学者持有不同观点，认为PCCP仅具有理论上的优势[13,14]。目前关于PCCP微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的研究较少，病例样本量也较小，因而其结论的论证强度是有限的。本研究采用循证医学的研究方法，全面收集相关文献，旨在对PCCP微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的疗效和安全性进行系统评价，以期为临床决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
英文检索词：“pertrochanteric hip fractures，hip fractures，percutaneous compression plate，bone plates，fracture fixation”。中文检索词：“股骨粗隆间骨折，股骨转子间骨折，髋骨折，经皮加压钢板，接骨板，骨折固定”。在Pubmed、 Cochrane Library、EMBASE、Science Direct 以及CNKI、CBM、中国医学学术会议论文数据库等网站进行检索。文献检索起止时间为2000年1月-2009年3月;再对入选文献的参考文献进行手工检索。系统收集PCCP微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的相关文献。
1.2 文献的纳入与排除标准
在以上数据库及手工检索中发现，不同作者组织材料的角度不同，关于本命题的随机对照研究文献非常少，为了扩大文献数量及病例样本量使得研究更为全面，所以文献入选的标准定为：(1)随机或半随机对照研究;(2)非随机对照研究;(3)患者年龄大于60岁，病例数量大于15例;(4)灰色文献(政府和国际组织技术报告等);(5)语种为英文或中文。排除标准定为：(1)尸体试验;(2)非中英文文献;(3)无全文的文献。
1.3 文献质量评价及数据提取
纳入研究的方法学质量按照自拟的文献质量评价标准进行评价(表1)。仔细分析入选文献所有相关信息，由于不同文献的对照组不同，因此我们设计了统一的数据提取表进行提取，包括第一作者、发表时间、研究类型、干预措施、失访人数及结局指标。经查阅文献及与专家讨论，结局指标定为：平均输血需要量、术中内固定置入失败率、切口感染率、 额外二次手术率、深静脉血栓形成发生率、呼吸系统并发症发生率、心脑血管并发症发生率、恢复行走百分率及病死率。为降低偏倚，对以下指标给予详细定义。术中内固定置入失败定义为：(1)术前计划对骨折进行闭合复位，但术中难以闭合复位，改为骨折开放复位;(2)术前计划的内固定器械无法固定骨折，而临时改为其他内固定材料。额外二次手术定义为由于骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血性坏死或内固定失效等需要进行非计划内的手术。恢复行走定义为病情恢复后在使用或不使用辅助设备情况下具有独立的步行能力。
由2名评价员对纳入研究进行文献质量评价及数据提取，然后交叉核对，如有分歧，咨询专家后通过讨论解决。
表1 文献质量评价标准评分表类别分 值0分1分2分样本大小 50例以下 50例以上 100例以上 诊断标准 非金标准 金标准 诊断分类 不清楚 清楚纳入标准 不清楚 清楚排除标准 不清楚 清楚基线水平 不清楚 清楚随机分配 随机序列产生方法不清楚 清楚分配隐藏 分配隐藏方法不清楚 清楚盲法应用 非盲 单盲 双盲失访 失访的数目和理由未描述 描述清楚
总分共计12分，文献质量分为A、B、C三级，A级：9～12分;B级：5～8分;C级：1～4分
1.4 统计学处理
统计软件使用Cochrane协作网提供的Revman 4.2，将资料进行定量综合。采用x2检验对各研究间的异质性进行分析(以α=0.05为检验水准)。当结果不存在异质性时，使用固定效应模型;当研究间存在异质性时分析有无临床异质性， 若临床异质性小，则用随机效应模型进行合并分析。对度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差值(weighted mean difference,WMD),P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)表示，P<0.05为差异有统计学意义。
当纳入足够多的研究时，则进行漏斗图分析观察是否存在发表偏倚。若临床研究提供的数据不能进行Meta分析时，则对其进行描述性的定性分析。
2 结 果
2.1 文献检索结果描述及质量评价
按检索策略和资料收集方法，共查到相关文献216篇。根据既定的纳入和排除标准进行筛选，经阅读标题、摘要后，有208篇因研究目的与本系统评价不符、尸体试验研究、综述、信函、重复文献或非中英文文献等而被排除,最终共纳入7篇文献[10，11，13～17]，文献质量评价(表2)。
表2 纳入文献质量评价表文献样本大小诊断标准诊断分类纳入标准排除标准基线水平 随机方法分配隐藏盲法应用退出失访失访原因评分Peyser 2007103 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 单盲 不清楚 不清楚 10Kosygan 2002 111 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 不清楚 清楚 单盲 无 无 10Heinrich 2002 115 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 不清楚 清楚 无 9 不清楚 8Brandt 2002 71 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 不清楚 清楚 无 无 无 8Peyser 2005 263 清楚 不清楚 清楚 清楚 清楚 无 无 无 无 无 7Laufer 2005 59 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 无 无 无 6 清楚 7Giancola 2008 132 清楚 清楚 不清楚 不清楚 清楚 无 无 无 无 无 6
纳入文献发表时间为2002～2008年，均为英文，随机对照研究4篇，非随机对照研究3篇。研究地点均在国外，其中3项研究在以色列，2项研究在比利时，英国、意大利各1项研究。Peyser等[13，15]同一组作者分别在2005、2007年发表本命题的文献各1篇，研究起止时间分别为2000年5月～2001年12月、2002年3月～2003年6月，病例及研究类型均不同，因此均予纳入，按不同资料处理。7项研究中质量A级2篇，B级5篇;共包括854例股骨粗隆间骨折患者，PCCP 410例，动力髋螺钉(DHS) 393例，Gamma钉(GN) 51例，其中839例得到了随访。纳入文献基本特征描述见表3。
表3 纳入文献特征一览表文 献研究类型例数试验组对照组干预措施试验组对照组失访人数结局指标Peyser 2007RCT5053PCCPDHS无a c d e f g iKosygan 2002 RCT 55 56 PCCP DHS 无 a b c d e f g iHeinrich 2002 RCT 53 62 PCCP DHS 9 a b d h iBrandt 2002 RCT 33 38 PCCP DHS 无 a c d i Peyser 2005 non-RCT 108 155 PCCP DHS 无 a c d e f g iLaufer 2005 non-RCT 30 29 PCCP DHS 6 h i Giancola 2008 non-RCT 81 51 PCCP GN 无 b d h i
结局指标： a.平均输血需要量; b.术中内固定置入失败率;c.切口感染率;d.额外2次手术率; e.深静脉血栓形成发生率;f.呼吸系统并发症;g.心脑血管并发症发生率;h.恢复行走百分率;i.病死率。
2.2.结果分析
2.2.1 PCCP与DHS比较 (1)平均输血需要量：共有5篇文献[10，11，13～15]报告了平均输血需要量，均发现PCCP的平均输血需要量更少。2篇文献[10，14]列出了均数和标准差，合计226例患者，PCCP组108例，DHS组118例。各研究间无异质性(P=0.79,I2=0),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异有统计学意义[WMD=-0.45，95%CI(-0.78，-0.12)，P=0.0008]。PCCP平均输血需要量少于DHS;(2)术中内固定失败率：共有2篇文献[10，14]报告了术中内固定失败率，合计226例患者，PCCP组108例，DHS组118例。各研究间无异质性(P=0.95,I2=0),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异无统计学意义[RR=-7.63，95%CI(0.95，60.93)，P=0.06]。PCCP与DHS术中内固定失败率差异无统计学意义;(3)切口感染率：共有4篇文献[11～15]报告了切口感染率，合计548例患者，PCCP组246例，DHS组302例。各研究间无异质性(P=0.99,I2=0),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异无统计学意义[RR=0.43，95%CI(0.16，1.17)，P =0.10]。排除其中一篇质量较低的非随机对照研究[15]进行敏感性分析，结果显示[RR =0.43，95%CI(0.09，2.19)，P =0.31]，说明Meta分析结果的稳定性较好。PCCP与DHS切口感染率差异无统计学意义;(4)额外二次手术率： 共有5篇文献[10～15]报告了额外二次手术率，合计663例患者，PCCP组299例，DHS组364例。各研究间无异质性(P=0.64,I2=0),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异无统计学意义[RR=0.87，95%CI(0.41，1.86)，P =0.72]。排除其中一篇质量较低的非随机对照研究[15]进行敏感性分析，结果显示[RR=0.81，95%CI(0.33，1.95)，P=0.49]，说明Meta分析结果的稳定性较好。PCCP与DHS额外二次手术率差异无统计学意义;(5)深静脉血栓形成发生率： 共有3篇文献[13～15]报告了深静脉血栓形成发生率，合计477例患者，PCCP组213例，DHS组264例。各研究间无异质性(P=0.51,I2=0),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异无统计学意义[RR =0.55，95%CI(0.19，1.61)，P=0.28]。排除其中1篇质量较低的非随机对照研究[15]进行敏感性分析，结果显示[RR =0.35，95%CI(0.09，1.42)，P =0.14]，说明Meta分析结果的稳定性较好。PCCP与DHS深静脉血栓形成发生率差异无统计学意义;(6)呼吸系统并发症发生率： 共有3篇文献[13～15]报告了呼吸系统并发症发生率，合计477例患者，PCCP组213例，DHS组264例。各研究间无异质性(P=0.55,I2=0),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异无统计学意义[RR=0.75，95%CI(0.47，1.18)，P=0.21]。排除其中的一篇质量较低的非随机对照研究[15]进行敏感性分析，结果显示[RR=0.68，95%CI(0.34，1.36)，P=0.28]，说明Meta分析结果的稳定性较好。PCCP与DHS呼吸系统并发症发生率差异无统计学意义;(7)心脑血管并发症发生率： 共有3篇文献[13～15]报告了心脑血管并发症发生率，合计477例患者，PCCP组213例，DHS组264例。各研究间无异质性(P=0.18,I2=41.9%),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异有统计学意义[RR =0.50，95%CI(0.30，0.83)，P =0.008]。排除其中的一篇质量较低的非随机对照研究[15]进行敏感性分析，结果显示[RR =0.58，95%CI(0.29，1.19)，P=0.14]，说明Meta分析结果的稳定性较差。经分析，该研究系回顾性非随机对照研究，两组病人的基线资料可能不齐，存在混杂因素，从而造成偏倚。因此，还不能肯定PCCP具有降低心脑血管并发症发生率的优势;(8)恢复行走百分率： 共有2篇文献[10，16]报告了恢复行走百分率，合计174例患者，PCCP组83例，DHS组91例。各研究间无异质性(P=0.74,I2=0),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异无统计学意义[RR =1.02，95%CI(0.82，1.26)，P =0.88]。排除其中的一篇非随机对照研究[16]进行敏感性分析，结果显示[RR =0.99，95%CI(0.75，1.31)，P =0.88]，说明Meta分析结果的稳定性较好。PCCP与DHS的患者术后恢复行走百分率差异无统计学意义;(9) 病死率： 共有6篇文献[10～16]报告了病死率，合计722例患者，PCCP组329例，DHS组393例。各研究间无异质性(P=0.47,I2=0),采用固定效应模型。合并后结果显示两组差异无统计学意义[RR =0.75，95%CI(0.53，1.06)，P =0.11]。排除其中的二篇质量较低的非随机对照研究[15，16]进行敏感性分析，结果显示[RR =0.69，95%CI(0.43，1.10)，P =0.12]，说明Meta分析结果的稳定性较好。PCCP与DHS病死率差异无统计学意义。
2.2.2 PCCP与GN比较
仅1篇文献[17]进行了PCCP与GN比较，合计132例患者，PCCP组81例，GN组51例。其结果显示两组平均输血需要量有显著统计学差异，PCCP平均输血需要量较GN少(P<0.0001)。两组的术中内固定置入失败率及额外二次手术率差异无统计学意义(P=0.45、P=0.45)。
3 讨 论
3.1 临床意义
随着人口老龄化、交通运输业及城市发展的加快，老年性股骨粗隆间骨折的发病率呈现上升趋势，其合并症多,治疗较困难[18～20]。由于内固定和围手术期治疗技术的提高,国内外学者主张早期手术治疗已无争议。20世纪90年代以来，骨折的微创治疗理念动摇了传统的“解剖复位、坚强内固定”的手术原则。老年性股骨粗隆间骨折的微创治疗成为了创伤骨科的研究热点。近年来，PCCP作为微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的新型内固定开始逐步应用。PCCP具有创伤小、全身和局部反应轻及围手术期间内环境更稳定的特点。骨折在透视下闭合复位，经皮小切口，使用配套器械在体内完成内固定组装，能够最大程度地减少出血和软组织损伤，并能保护骨折处局部血运。PCCP使用较细的钻头对股骨近端钻孔，最大限度的保护了股骨近端外侧壁的完整性。股骨颈内置入的2枚螺丝钉起到防止断端旋转的作用，在骨质疏松的情况下也能较好地提供机械稳定性，从而防止内固定失效。
本次系统评价表明，PCCP技术具有减少输血需要量的优势，降低了与输血相关的感染及输血反应风险;而术中内固定置入失败率、切口感染率、额外二次手术率、深静脉血栓形成发生率、呼吸系统并发症发生率、恢复行走百分率及病死率等方面的指标PCCP与常规内固定手术无显著差异。因此，PCCP更适合于对手术耐受性较差的老年患者。
3.2 本研究的局限性
本系统评价对符合入选标准的7篇文献进行了严格的质量评价，质量A级2篇，B级5篇;其中随机对照试验4篇，非随机对照研究3篇。通过本研究发现，关于本命题的研究较少，纳入文献的方法学质量差异较大。这也反映了骨科临床研究文献的通病[21]。发表、地区和入选标准等偏倚是系统评价的潜在严重问题[22]。本研究仅收录了以英文及中文公开发表的文献，并且均为单个研究;人为设定入选文献的病例数必须超过15例，以确保数据的可靠性。以上这些均会引起偏倚,消弱分析的权效，并可能使本研究结果的准确性受到限制。
从纳入的研究看出,目前基于PCCP微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床研究总体质量不高。PCCP有降低心脑血管并发症发生率的趋势，但由于患者例数较少及混杂因素的存在还不能得出具有统计学意义的结论。另外，本系统评价未能对平均手术时间、平均住院时间、切口长度、手术失血量、术后疼痛及骨折愈合率作出评估，主要是由于一些文献的描述不准确、数据缺乏或评分标准不统一而无法进行分析评价，因而丢失了相关信息。
3.3 建议
PCCP作为一种新兴技术，目前还处于起步阶段，随着骨折治疗微创理念的推广，人们对其研究和认识也将不断深入。今后的研究应为多中心、大样本、采用正确随机方法的研究，并应进行长期随访。虽然对手术医务人员及患者无法实施盲法，但是应该对评价者或测量者实施盲法，从而更好地减少偏倚。疗效与安全性评价指标应使用以患者为中心的统一标准，从而更好地比较PCCP手术与常规内固定手术的差异,对其可行性、安全性及近远期效果得出全面、客观的结论。
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