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Relationship of evidence based medicine and modern medical education
XIONG Hong-yan
[关键词] 循证医学; 医学教育
1 循证医学概述
循证医学 (evidence based medicine，EBM)是指遵循科学依据的医学，提倡在个人经验和已存在的客观科研依据基础上作出医疗决策。EBM的核心是强调证据，要求在严格的科学证明的基础上开展医疗工作。EBM的实践方法可归纳为“五步曲”，即科学地提出实践中的问题；检索有关的科学文献；严格评价科学文献；应用最佳证据；通过实践，提高学术水平和医疗质量。EBM是医学和社会发展的必然产物，与临床流行病学、Cochrane 协作网、卫生技术评价技术与组织等新兴学科的发展相互依存，紧密结合，是多学科深度融合，联合攻关的成功实践[1]。
EBM 的思想最初起源于中国古代及19世纪中叶的法国，在90年代初期得到迅速发展。1991年加拿大学者Guyatt首先使用EBM这一术语，1992年，加拿大学者Lsackett等人又对EBM的概念进行了整理和完善。1993年在英国流行病学家Cochrane的努力下，成立了Cochrane协作网，即世界EBM协作网。该协作网是慈善性研究机构，属非赢利性质，其主要作用是在全世界范围内搜集临床领域各专业和亚专业所有的临床研究报告，进行系统评价，以电子出版物和其他形式发表结果，为医疗实践提供科学依据，使循证医学成为现实。Cochrane协作网的协作者以志愿者为主，自选题目，题目覆盖面广，有统一的工作手册作指导以保证质量。1999年我国正式加入世界EBM协作网，成为亚洲地区唯一的EBM中心。全球共有13个国家发展了15个EBM中心[1]。
近年来，国际众多医学科学家急切呼吁，在医学领域应积极倡导、创建一种用实证来决策实践的文化，使医学整体得以健康发展。这使各国政府和医学机构进一步认识到以EBM原则来指导临床实践和卫生决策的重要性，认识到高质量的医疗保健服务需要科学的研究依据作基础。如今，在欧美等发达国家，循证医学得到迅速发展，许多学科领域纷纷冠以“循证”两字，如循证医学实践、循证护理、循证精神卫生、循证口腔病学、循证管理等。在美国，大约有20％以上的医科大学已开设了循证医学课程。为适应美国医疗保健系统和医疗形势的变化，提高临床实践质量，美国卫生保健政策研究所(AHCPR)于1997年底组建了12个由政府资助的循证实践中心(EPC)。这些中心针对常见或对人民健康有重大意义的临床课题进行系统评价，提供研究报告和卫生技术评价报告，为卫生决策和临床实践提供了科学依据。目前，EBM已从单纯针对临床实践，扩大到了循证卫生保健（Evidence-based healthcare）领域，在护理、公共卫生领域也开始建立起依据实证来决策的新理念[2-4]。
EBM继承发扬了自然科学实验与理性的传统，同时体现了现代医学对患者个人价值观的重视，正以更为理性、客观的指导思想逐渐渗透到医学的诸多领域，从基础医学研究到临床工作，从疾病的预防、诊治、康复到健康教育和健康促进。因此，在医学教育中积极引入EBM这门新课程是我国医学教育的当务之急。
2 医学的发展呼唤理性科学
医学是自然科学的重要组成部分，是以科学证明为基础的学科，医学实验和医疗操作都必须科学、准确。但从严格的科学证明上去评估，现代医学仍属于经验科学的范畴。由于人类的认识能力和研究手段有限，医学观察、评价方法和临床实践过程仍然存在一定的主观性和盲目性，其评价和实践所得结论尚缺乏严格的科学证明。在医学技术高度发展的今天，医学不完善的一面所带来的问题日显突出。
长期以来，医学教育、医学研究和临床医疗实践一直承袭着传统的发展模式，即以经验和推理为主的信息传递模式。这种传统模式有碍于当今医学的整体发展，主要体现在：①在医学教育中，教学内容陈旧，与医学研究的发展相距甚大；采取死板的灌输式教学方法，人的主观能动性被遏制，自我发展受限；对医学人才的培养模式单一，学生对社会环境的适应能力差；②由于长期墨守成规的教育方式，医学生在医学研究中表现出明显的主观性、片面性和盲从性，缺乏创新和挑战精神；③在临床实践中，医务工作者知识滞后，对医疗决策的盲目、主观性，使有限的医疗资源被无形地浪费。由此可见，现代医学迫切需要冲破旧的传统模式，寻求一种以证据求决策的思维理念和实施原则。而循证医学正是实现这种理念与原则的新兴科学。
3 传播EBM理念是现代医学教育的重要内容
3.1 EBM是未来医学的趋势，是培养新型医学人才的必修课
EBM是医学和社会发展的产物。医学需要证明，医学的发展本身就是一个循证的过程。在证明的过程中，医学可以实现向理性科学的过渡。这是循证医学存在、发展的必然性和价值所在。同时，社会对高素质医疗服务和高质量医学人才的需求，以及高水平医学研究成果的涌现又为EBM的实践和发展创造了动力和条件。
EBM主要包括两部分内容，第一是树立一种理念，即以实证为依据开展实践工作，从指导思想上重视系统研究的结论，批判性地接受新的研究成果，客观地看待权威意见。这部分内容是与某些传统医学理念相悖的，是一种潜在的力量，对推动医学的进步有着重大意义。第二是提供了一种科学的实践方法，即保持强烈的好奇心，认真分析实践中遇到的问题，寻找解决问题的信息资料，并加以科学的评价筛选。这种将所学知识与思考和实践相结合的能力，对医学生的发展起着不可估量的作用[5-6]。
3.2 EBM教育应贯穿医学教育全程
EBM给现代医学教育提出了更高的要求。要求培养学生坚定的循证理念，培养学生分析归纳问题、进行文献检索、筛选最佳方法结合实践进行应用的技能。这些素质和能力的获得是一个循序渐进的过程，需要在实施基础医学和专业医学教育的同时大力倡导循证医学，并在继续医学教育过程中不断地加以灌输和强化。
3.2.1 以EBM规范医学生的职业思维和行为
科学的本质和价值是发现真实现象和规律，客观地认识事物是科学发展之本。培养以科学证据进行医学实践为理念的现代医学人才，是克服主观意识、摆脱虚假现象、提高科研和临床实践质量的有力保证。对于新入学的医学生，及时开展EBM教育，介绍EBM的思想和原则，从思想上建立起对经验医学的缺陷和EBM的优势的认识，引导学生认识事物发展的双重性，既不能盲目肯定，也不能盲目否定前人的实践经验，为规范医学生的职业行为打下基础。要使学生从基础课的学习开始，逐步掌握科学地提出问题，寻找可靠证据，科学评价事物，选择最佳应用方法的能力。同时，应当给刚刚启蒙的医学生介绍传统医学的历史，经验医学的缺陷，理性科学（如数学、化学、物理等）的精制与完美，医学道德、医学科研的原则，基本的哲学辨证思维方法，科学及科学家的责任与道德等内容，这些将有利于低年级学生对EBM的理解和认识，对塑造高尚的医学品德也很重要。
3.2.2 以EBM的工作原则提高医学生的认识、决策能力和工作质量
EBM对未来医学的健康发展有着巨大影响，具体体现在：①促进医疗决策科学化，避免浪费资源；②促进医务人员业务素质的提高，紧跟科学发展水平；③发掘医学难题，促进医学研究；④促进医学教学培训水平的提高，培养素质良好的医学人才；⑤提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；⑥有利于患者本身的信息检索，医疗监督，保障临床实践的质量[7-8]。这些是对高质量医疗服务的要求，也是对高素质医学人才的要求。医学研究和临床实践是一个复杂的过程，如何从繁杂的问题中整理出头绪，提出具有共性、实用性的科学问题，并通过医疗实践、研究和交流来加以解答，是一个医学工作者不断进步的关键，也是EBM医学研究与学习的关键。怎样在有限的精力和时间中，掌握最新的、有价值的信息，及时更新自己的知识并有效应用这些新知识，也是当代医学工作者应当具备的技能 [8]。根据实践中的具体问题，以EBM提供的教学框架，结合临床流行病学、统计学、资料检索技术等教学，改善学生的逻辑思维、阅读习惯，提高计算机应用能力，使学生学会客观、严谨地从事科研工作，提供高论证强度的试验结果，更加有效地利用资源，随时更新知识，缩短参与医学研究决策和医疗决策的间隔过程，不断提高决策的正确率，提高自身发展的速度。
EBM是21世纪医学发展的趋势，伴随着其理念和原则的实现，医学的相关体系将发生巨大的变革，将向着更科学，更理性化的方向迈进。新型医学人才及时掌握EBM的原则和方法，积极适应这一变革，是医学教育的重要任务。
[参考文献]
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(第三军医大学预防医学系流行病学教研室，重庆 400038)
（编辑：雷 艳）