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医学是与人类的生老病死休戚相关的科学，做生命的守护神是我们全体医务工作者义不容辞的职责。随着全球经济环境的改善，人类对健康的需求在明显增强，随之而来的是对医学的发展及其从业人员的自身素质和技能水平提出了更高的要求。作为21世纪的医务工作者，如何顺应世界潮流的发展，为患者提供最佳、有效的健康保健服务，这一问题值得广大医务工作者深思。我们处在知识爆炸的时代，例如Medline目前收录有4000多种杂志，6百万条目，并且每年新增达400000条以上。面对繁多的医学信息只有学会合理的利用相关研究结果，才能保证医疗卫生人员为社会提供最佳而合理的医疗服务，否则不确定的信息只会干扰或误导医疗实践活动，有可能带来严重的后果。在医学技术得以日新月异发展的今天，医务工作者只有通过持续不断的继续教育这一途径获取有关专业的基础理论发展的前沿动态，了解全新的临床诊断治疗技术与方法的应用与发展。目前国内外大体上将医学继续教育的方式归纳为以下几种方式:提高学历教育、在岗培训教育、进修学习、参加国内外学术交流等。到目前为止医学特别是临床医学还属于经验科学的范畴，仍然存在许多有待深入探讨的领域，医学的发展史表明前人在医疗实践中积累起来的经验并不都是无懈可击的，在临床经验中不可避免地存在一些非科学的成分，临床医务工作人员在医学继续教育学习中如何有效地将实践经验与科学证据相结合，将直接影响到今后临床工作的质量。近年来在国际临床医学领域内得到迅猛发展的循证医学（evidence-based medicine，EBM）的兴起给我们提供了有益的启迪。
1 循证医学的概念与产生
循证医学的核心内容是要求临床医务工作者在进行医疗决策时应该建立在新近取得的最佳临床科学研究证据基础上，为医治对象提供最佳的医疗方案。EBM是强调在遵循证据基础上的临床医学 ［1］ ，因而循证医学又被称为求证医学或实证医学。在20世纪50年代后人们已经在临床科研工作中广泛采用多中心的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）观察临床治疗方案的有效性，这一实验模式的出现取代了以往分散的临床观察与经验总结，对观察研究过程和结果具有良好的客观性与对比性，这也是目前RCT结果被作为EBM证据主要来源的基础，但是要明确一个概念那就是不能简单地将RCT等同于循证医学，因为外部的科学研究证据也可以来源于基础医学的研究结果。自20世纪60年代Meta-分析法作为一种统计学处理方法被引入医学领域来评价RCT结果后，这为EBM的产生奠定了重要的技术基础。英国已故流行病学家Archie Cochrane ［2］ ，在20世纪70年代末提出系统综述这一全新的概念，要求对收集得到的信息进行综合、系统、真实的分析，通过技术处理、量化收集得到的信息，为医疗决策提供科学依据。它的出现改变了以往综述文献中缺乏对研究资料可靠性与真实性分析的缺陷。此后通过各国同行的大力合作对某些疾病的疗法作了系统综述后，得到了一大批重要结论，为更好地指导临床实践提供了依据，通过这些事件的影响，促成了1993年成立世界范围内的Cochrane协作网。该协作网的宗旨是便于保存更新系统综述，为医务人员获取相关证据提供便利，大力推进了循证医学的发展 ［1］ 。从目前情况看来现代医学发展的方向应该是EBM与传统医学的有机结合，EBM的出现并不是否定与取代临床经验与资料，它只是希望更好地为临床医师提供科学的依据，以提高医疗服务质量。
2 实现循证医学的方法
在诊断与治疗等医疗实践活动中可以通过以下方法实现EBM。首先需要确定需要解决的问题;然后通过各种手段包括光盘检索、上网查询等方式进行文献检索，寻找外部最新证据;对所获得的证据按标准分为若干等级，进行真实性和临床实用性的评价，并将评价结果应用于自己的临床实践中;最后对应用的效果进行再评价，便于在下一次应用时加以改进 ［3］ 。
3 在临床医学继续教育中树立循证医学观念的意义
3.1 有利于科学指导临床实践，提高工作质量
传统医学过于强调在临床诊治过程中突出个体及经验的作用，忽视了个体在医疗实践活动要受到时间与空间的限制。从传统医学角度考虑与处理临床问题难免不会从自己的实践体会或者从上级医师传授中得到的经验，或者是依据未经验证的研究结果出发作出医疗决策。因此，有可能造成严重的后果。某些真正具有临床推广应用价值的诊断治疗技术或方法被忽视，而一些已被证明无实际应用价值的诊疗方法反而得到广泛采用。循证医学观念的出现，提醒了当代临床医务工作者在重视个人经验同时，强调采用新近取得的最佳临床科学研究证据，在此基础上作出科学的医疗方案，为患者提供有效而合理的建议，尽可能避免决策过程中的随意性。因此现在再定义一名优秀临床医务工作者的关键在于他（或她）除具备丰富的临床经验外，是否具备利用最佳临床科学研究证据指导临床工作的能力与素质。EBM的出现对我们以往临床思考与处理模式带来了深刻的影响，在可预计的将来这种影响必将发挥巨大的作用。鉴于EBM所具备的优势，作为临床工作者必须自觉的遵循EBM的要求，这是提高临床工作质量人员素质的关键［4］ 。
在EBM深入影响到医学各个领域的今天，强调树立EBM观念有着特殊的意义，首先是推进了EBM的应用、完善与发展。其次，可以大力指导我们的医疗工作，提高其合理性。例如硝苯地平曾被广泛用于治疗高血压病，甚至毫无根据地被推广用于治疗急性MI（AMI）、不稳定心绞痛和心力衰竭，直至90年代中期人们从临床RCT研究和Meta-分析中发现硝苯地平虽然有降低高血压的作用，但可能增加病人发生MI和死亡的危险，并且这种风险与药物剂量有关 ［5］ 。在目前我国治疗肝炎后肝硬化门脉高压手术治疗方案的选择中存在着较大的学术分歧，有人坚决主张行脾切除、门奇断流手术，而有人认为限制性或选择性分流手术具有断流手术无法取代的优越性，长期以来对此问题没有定论。从以往评价两类手术方式疗效的临床观察资料来看，多是回顾性的经验总结，缺乏严格意义上的RCT研究及Meata-分析从循证医学的角度看，笔者认为有必要尽快地通过严格多中心的临床RCT研究，将有助于结束学术界的争论，明确科学合理的治疗方案，指导手术决策，追求最佳疗效。通过以上例子我们不难看出树立EBM观念对提高临床工作质量的意义了。
3.2 有利于合理分配与应用社会医疗资料
从我国医疗卫生事业发展的现状来看，由于我国目前经济处于转型期间，与世界发达国家相比较，我们的卫 生保健事业发展水平还很落后，在不同地区间发展水平又存在差异，近年来城乡差别出现加大的趋势。由于上述因素的存在，在客观上造成本来就相对分布不均的社会医疗资源在不同群体间应用的不公。由于我国的医疗保险系建设尚处于起步与探索阶段，诸多制度还不完善，个人和社会难以提供足够的财力满足个人保健的需要，而且国家不可能在短期内投入巨额资金来改变这一现状。面对这些实际情况，更加迫切地要求临床医务工作者树立EBM观念，在医疗实践中合理地有效地使用有限的经费，解决临床实际问题，最大化地追求费效比，为患者提供科学有效的决策。在当前医院管理中由于把经济效益考核放在重要的地位，也对临床诊治工作带了一定的影响。我们知道对于胆囊结石的诊断彩色多谱勒并不比普通B超有更大的优越性，由于两者的费用相差数倍，在追求经济效益的前提下，可能出现临床医师建议患者选择彩色多谱勒的倾向，显而易见这种选择对患者和社会都不是最佳方案，它浪费了社会医疗资源。相信随着社会的进步和医疗保险制度的完善，对在医疗决策过程中科学性与合理性的要求会更高，换句话说就是要求临床医师实行EBM，这也是EBM首先在医疗体制比较健全的西方发达国家率先兴起与发展的社会原因之一，在发达国家尚且提倡节约医疗资源，作为发展中的国家我们更有理由遵循EBM的原则，追求合理使用有限的社会医疗资源。
3.3 有利于医患关系的改善
由于缺乏足够的信任感，目前医患矛盾比较突出，需要相互的理解与沟通。医学发展到今天，仍然受到时代发展的局限，在医学领域还存在着许多未知的问题，这难免造成我们在临床工作中的被动局面。这就有可能引起患者或家属的不理解，进而引发矛盾与冲突。当前人们应用法律保护自己合法权益的意识在不断增强，因此，医务工作者在行使职责的时候一定要作到有根据，尽量避免决策时的随意性，使得医疗诊治工作建立在科学规范的基础上，减少失误的发生，这样即便发生意外，也容易与家属沟通并得到理解。目前由于获取医学信息手段的多样化与便利性，医患双方在查询与利用相关资料方面与以往相比是从来没有过的平等。面对确凿的科学证据，医务工作者不仅熟视无睹，不加以很好地利用，甚至采用无效或有危害性的方法，一旦情况明确，势必导致患方的不满，激化矛盾。这种于情于法都无法容忍的过失，必将给社会和医患双方带来痛苦。因此，从某种角度讲提倡推行EBM是对患者与社会的负责，同时也是对医务工作者本身的一种保护。
EBM是时代发展的需要，是提高医疗服务质量的关键，也是改善医患关系，减少医疗纠纷的有效手段。相信随着EBM概念在医学教育中的推广与普及，医疗行业必将迎来发展的大好局面。
参考文献
1 王吉耀.循证医学与临床实践.北京:科学技术出版社，2002，1.
2 曹金铎.浅谈循证医学.中国医刊，2004，39（2）:13-14.
3 Kreder HJ.Evidence-based surgical practice:what iS it and dO we need it.World J Surg，1999，23（12）:1232.
4 张瑞霞，于洪.浅谈搞好继续医学教育提高医务人员的素质.包头医学，2000，24（1）:47-48.
5 胡大一.循证医学———临床研究与实践的新模式.中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，12（3）:113-114.
（收稿日期:2004-08-20）
作者单位:400038重庆第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所
（编辑一 凡）