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［摘 要］ 目的 探讨胆总管探查后内置鼻胆管（BD管）与T管对胆总管的影响。 方法 选择同龄猪为实验对象，行胆总管探查后观察内置BD管与T管对胆总管的影响。 结果 两种内置管使胆总管呈现不同程度扩张。管壁增厚，粘膜和肌层呈现不同程度炎性变，BD管较T管对胆总管刺激和损伤小。 结论 BD管内置可起到与T管类似的引流和支架功能，使胆总管探查后成功地进行一期缝合，克服了T管引流的许多问题，符合微创观念。
［关键词］ 胆总管;鼻胆管;一期缝合
Comparative study of internal nasobiliary drainage and T-tube drainage after exploration of common bile duct
MA Yue-mei，SHI Lian-ke，MA Xiao-juan，CHEN Ai-xia，XING Jin-long
（Department of Operative Surgery.Tianjin Medical University，Tianjin300070，China）
Abstract:Objective To evaluate the effects of internal nasobiliary drainage（BD）and T-tube drainage on the common bile duct.Methods A total of10swines of the same age were used.After exploration of the common bile duct，nasobiliary tube（n=6）and T-tube（n=4）were inter-nally placed respectively.The effects of the internal tubes on the common bile ductwere observed.Results Two kinds of internal tubes caused var-ious degrees of dilation of the common bile duct.Thickened duct wall and various degrees of inflammatory changes in the mucous membrane and the muscular layer were found.BD had less stimulation and injury on the common bile duct as compared with T-tube.Conclusion BD may have the similar functions of drainage and bracket of T-tube and overcome many shortcomings of T-tube，which makes primary suture of the common bile duct safe and reliable after exploration of common bile duct.
Keywords:common bile duct;nasobiliary drainage;primary suture
鼻胆管（BD管）的使用是目前肝胆微创外科开展项目之一，为了进一步了解内置BD管对胆总管的影响，本文建立了胆总管探查内置BD管一期缝合动物模型，并与传统T管内置胆总管引流术式比较，观察两种内置管所致胆总管的变化。
1 材料与方法
1.1 动物分组及材料
实验用猪10例，雌雄不限，体重16～20kg。随机分为两组，6例行胆总管切开鼻胆管（BD管）内置引流术;4例行胆总管切开T管内置引流术，该组1例猪因麻醉后窒息，即取胆总管做正常对照标本。BD管为上海辛菖医疗仪器有限公司PBD7F250鼻胆道引流管; T管为10号胆道引流管。
1.2 动物模型的建立
使用速眠新（0.5ml.kg）加苯巴比妥钠（0.1ml.kg）静脉给药麻醉。手术入路均选用右上腹旁正中切口，进腹后常规探查腹腔，寻找并暴露胆总管。选胆总管中段与管轴平行切口约1cm，置入BD管或T管，缝合胆总管切口，固定内置管。BD管前端达肝门，尾部穿过Oddi's括约肌和幽门，于胃前壁引出，再由左侧腹壁造口引出腹腔。T管经右侧腹壁引出。
1.3 检测方法
术中测量正常胆道的长度、直径和壁厚，术后第15天造影拔管，第30天处死动物，剖取胆道标本，测量胆道的长度、直径和壁厚。
1.4 统计学处理
所得计量资料用ˉx±s表示，用SPSS10.0系统作t检验。
2 结果
2.1 各组胆道参数比较测量结果，见表1。表1 各组胆道测量值比较（略）注:与正常组比较，△P<0.05;与BD管组比较，※P<0.01
两种内置管使胆总管呈现不同程度扩张，管壁增厚。T管组在长度、直径和厚度与BD组间均有显著性差异（P<0.01）。
2.2 病理学观察
BD管内置胆总管粘膜变薄，腺体减少，表层上皮脱落，部分腺体突入肌层。腺体间质中等量淋巴细胞、浆细胞浸润，肌层内平滑肌萎缩，纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润，局部外膜层内见异物肉芽肿形成;T管内置胆总管粘膜层全部坏死脱落，溃疡形成，管壁显著增厚，表面明显渗出坏死，肉芽组织形成，全层以嗜中性白细胞为主，伴有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，大部分基层亦坏死，由增生的纤维细胞替代。外膜层血管扩张充血，神经纤维增生。
3 讨论
胆道疾患是一种常见病，其中以胆道结石多见。单纯胆囊结石实行胆囊切除术是较理想的治疗方法。若伴有胆总管结石则增加了治疗难度。传统的治疗方法为切开胆总管探查取石，内置T管引流两周左右。需进行多项检查以确保无胆石残留才可实行拔管。多年来外科医生一直探索新技术用于简化繁琐的治疗和减轻病人的痛苦。以内窥镜和腹腔镜技术为代表的微创外科，其治疗效果与传统手术相同、并以更佳的技术系统广泛运用于临床。近年来诸多研究表明，利用内窥镜置鼻胆管（NEBD管）于胆总管中治疗胆总管疾患在临床得到了良好的治疗效果［1-2］ 。BD管内置使胆总管探查后一期缝合成为现实，克服了T管引流的许多问题。然而，本文基于这一治疗基础，选择猪为实验对象，比较T管与BD管内置对胆总管作用变化的研究。结果证实，内置管使胆总管呈现不同程度扩张，管壁增厚，粘膜和肌层呈现不同程度炎性变，说明手术置管对胆总管具有一定程度的刺激和损伤。病理观察结果提示术中及术后T管较BD管所致创伤和刺激更大，T管对胆总管的支撑作用可造成胆道粘膜的损伤乃至坏死。手术设计了与T管同样的切开胆总管，内置BD管的手术途径，以求同切口损伤条件下置管比较。从胆总管直径、管壁和粘膜病理变化分析，BD管较T管对胆总管刺激和损伤小，更符合于微创观念。据报道［3-5］胆总管探查后一期缝合可因胆总管下端及十二指肠乳头狭窄导致胆漏，术前预置BD管使胆总管引 流减压，防止胆漏发生。本文研究证明BD管与T管内置标本都可观察到胆总管扩张，BD管通过十二指肠乳头起到管道支撑作用，拔管后2周未发现胆道及十二指肠乳头狭窄迹象，无胆漏发生。说明置BD管对胆总管亦能起到与T管同样的管道支撑作用，并可预防胆总管下端及十二指肠乳头狭窄导致的胆漏发生。有报道否认T管支架作用［6-7］，本文研究观察到BD管与T管内置标本都存在胆总管扩张，分析胆总管直径、管壁和粘膜病理变化，内置引流管对胆总管确有支架作用，T管因对胆总管内壁支撑压力大而造成管内粘膜层和肌层的明显病理变化。研究中观察到，BD管引流通畅，配合适当补液，可避免出现T管所致的胆汁丢失造成水电解质失衡可能，同时可有效地排出细小残石，使胆总管探查术后实行一期缝合。若出现置管不理想或脱管，可重新调整，克服了T管脱位的尴尬局面。拔管时胆总管创口已完全愈合，无T管拔管时胆总管创口周围残余胆漏及其所致粘连之虑。近期报道［8-9］有进行胆总管内置可降解支架的研究，欲达到保证通畅引流并一期缝合胆总管创口，且无虑拔管过程，但仅为动物试验，尚未达到临床推广。BD管具有与T管同样便利的胆总管造影检查，并可通过BD管逆行注入抗菌素及溶石药物控制胆道感染和结石［10-11］。因胆总管创口愈合早于BD管拔管期，同时BD管具有一定的管道支撑作用，故对早期创口瘢痕挛缩起到扩张作用，防止了胆总管的早期狭窄。
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［基金项目］ 天津市高等学校科技发展基金项目（01-20904）
［作者简介］ 马跃美（1962-），女，天津市人，副教授，硕士，主要从事手术学与实验外科方面的研究。电话:022-23542573
（天津医科大学外科手术学教研室，天津300070）
（编辑:张集建）