点击显示 收起
［关键词］ 肠系膜;血管;侧支循环;
［中图分类号］R322.121
在肠的手术中，为确保肠的血供，应注意到肠系膜血管的侧支循环。充分的肠系膜循环依靠三条主要动脉参与:腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。保护肠系膜的这些重要侧支循环，可以避免结扎后可能发生的缺血并发症。
腹腔干与肠系膜上动脉之间的侧支循环:腹腔干→肝总动脉→胃十二指肠动脉→胰十二指肠上动脉前支和后支→胰十二指肠下动脉前支和后支→肠系膜上动脉。胰头周围的吻合网通常称胰十二指肠弓。肠系膜上动脉与肠系膜下动脉之间的侧支循环:肠系膜上动脉→中结肠动脉左支→结肠边缘动脉→左结肠动脉升支和降支或乙状结肠动脉或直肠上动脉→肠系膜下动脉。
在晚期动脉粥样硬化或栓塞情况下，中结肠动脉的左支明显扩大，与左结肠动脉的升支形成一重要通道（meandering mes-enteric artery，MMA），或称Riolan弓［1］ 。MMA起始中结肠动脉，终止于肠系膜下动脉主干。如有肠系膜上动脉狭窄，腹腔干和肠系膜下动脉可保证小肠和右半结肠充分的血供;如有肠系膜下动脉狭窄，肠系膜上动脉可提供左半结肠的血供，同时左髂内动脉也可提供直肠的血供。
肠系膜下动脉对下肢也起重要的侧支循环的功能，在远端主动脉栓塞时，肠系膜下动脉主干和髂内、外动脉保持通畅，血流经直肠上动脉与髂内动脉的直肠中动脉形成侧支循环，至髂外动脉;血流也可由中结肠动脉经MMA进入髂内、外动脉。误扎肠系膜下动脉或MMA，不仅威胁直肠存活，或可引起下肢的急性缺血［2］ 。
腹腔血管造影是确诊MMA最简便的方法［1］ 。它通常是一条大而弯曲的血管，管径大小一致，在左上腹位于左半结肠的内侧和主动脉的外侧。MMA与边缘动脉的区别:①结肠边缘动脉从不弯曲，与降结肠平行走行;②动脉造影很少显示结肠边缘动脉。
手术时要确定MMA是顺行或逆行的血流方向。术中可触摸MMA，搏动明显，可扩张3mm粗。用手指暂时阻断肠系膜下动脉的起始处，如仍持续有动脉搏动，血流为顺向（肠系膜上动脉流向肠系膜下动脉）;如果动脉搏动消失，血流为逆向（肠系膜下动脉流向肠系膜上动脉）。
MMA无论在术前动脉造影或术中确定弯曲肠系膜动脉的存在，意味着肠系膜上动脉或肠系膜下动脉有梗阻（或严重狭窄），其意义取决于血流的方向和计划手术的性质。在制定主动脉手术方案时，如存在顺向血流，可在肠系膜下动脉的起始部结扎，而不能在其主干结扎，因后者可能阻断左结肠动脉与直肠上动脉之间的通道。如为逆向血流，则必须再植肠系膜下动脉，以避免左半结肠和小肠的坏死。在拟行左半结肠手术时发现MMA存在，不宜大块切除肠系膜或结扎MMA，或在必要时分离和结扎。如果MMA是逆向血流，可能引起右半结肠和整个小肠坏死;如果是顺向血流，则可引起乙状结肠和直肠上段坏死，以及下肢缺血。
曾行主动脉手术者［3］ ，可认为肠系膜下动脉已被结扎，除非能证实已有肠系膜下动脉再植。这是由于肠系膜上动脉通过MMA提供左半结肠的大部分血流，如横结肠中段或左半结肠及其肠系膜切除，必然分离结扎MMA，这可能损害存留的远端结肠和直肠上段的存活。同样，在左半结肠癌的病例，应做非常局限的肠系膜切除，以免误扎MMA。在行根治性左半结肠切除的病人，可从未有MMA的扩张，如原来的手术在肠系膜下动脉的起始部结扎，以后的主动脉手术可不考虑肠系膜下动脉的再植。如果原来的结肠切除术时已牺牲左结肠动脉，而肠系膜下动脉干仍然通畅，则以后的主动脉手术需要再植肠系膜下动脉。
［参考文献］
［1］Kaufman SL，Harrington DP，Siegelman SS.Superior mesenteric artery embolization:an angiographic emergency［J］.Radiology，1977，124（3）:625-630.
［2］Wilson SE.Vascular surgery:principles and practice［M］.New York:McGraw-Hill Book Company，1987.672.
［3］Glimaker H，Holmberg L，Elvin A，et al.Natural history of pa-tients with abdominal aortic aneurysm［J］.Eur J Vasc Surg，1991，5（2）:125-130.
永州职业技术学院，湖南永州425006
（编辑:余汇洋）