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（新疆伊犁州奎屯医院胸外科，新疆奎屯833200）
［关键词］ 颅脑伤;压疮;防护
［中图分类号］R473.6;R651.1 ［文献标识码］B ［文章编号］1672-5042（2005）06-C003-02
重症颅脑损伤患者常出现意识障碍、脑水肿、应激性
高血糖、消化道出血等严重并发症，增加了皮肤压疮的发生率和防护难度。2004年5月至2005年6月，我院对收治的52例重症颅脑损伤患者采取了皮肤压疮危险因子评估及防护对策，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
52例患者中男38例，女14例，年龄17～66岁。格拉斯哥评分3～8分，昏迷时间>6h，伴低蛋白血症27例，贫血11例，水肿5例，血糖增高6例。
1.2 观察方法及危险因子评估
观察患者的意识状态、四肢肌力、感觉、营养状况及进食、大小便情况，做好床旁动态心率、呼吸、血压、瞳孔及血氧饱和度监测，每2～4h一次。危险因子评估采用Norton5项4级评分法，①身体状况:好，4分;一般，3分;差，2分;极差，1分。②精神因素:思维敏捷，4分;无动于衷，3分;不合逻辑，2分;反应迟钝，1分。③活动能力:可行走，4分;在他人帮助下行走，3分;坐轮椅，2分;卧床，1分。④灵活性:行动自如，4分;轻微受限，3分;明显受限，2分;不能活动，1分。⑤失禁情况:无失禁，4分;偶尔失禁，3分;一般情况下尿失禁，2分;大小便失禁，1分。总分为20分，分值<14则提示患者有发生压疮的危险。
2 结果
本组52例患者Norton评分均<14分，通过积极护理，50例未出现压疮，2例发生Ⅱ度压疮，平均21d痊愈。
3 防护措施
3.1 预防皮肤损伤
具体措施为:①使用防褥疮气垫床，不仅促进血液循环，同时预防压疮;②加用床档保护具，防止患者磕伤或四肢皮肤擦伤;③每2h更换一次受压部位，用温水进行皮肤擦拭并按摩骨突出部位，每天2次;④保持床单清洁、干燥、平整、柔软;⑤每班护士都应对患者皮肤情况进行评估，出现异常时立即建立床头翻身卡，并给予相应的保护措施;⑥机械通气患者的局部伤口周围要衬垫纱布，防止颈部擦伤，同时避免通气管路置于患者胸前对皮肤造成损伤，本组8例使用机械通气的患者均未出现皮肤损伤。
3.3 营养支持
及时合理的营养支持对改善患者的营养状况，促进脑功能损伤的恢复，增强机体抵抗力及皮肤的屏障功能都起着重要作用。无明显的消化功能障碍者，均采用肠内营养，根据患者的体重、有无糖尿病及胃肠功能情况制定相应的营养方案。流质饮食以牛奶、混合奶、菜汁、果汁为主，使用注射器胃管注入，每2h一次（白天）;高热量半流质饮食作为停止鼻饲至恢复普食之间的过渡饮食，一般以鸡蛋羹、肉沫、面片为主，每餐50g，每天5餐，保证热量在6280～8374KJ。
3.4 并发症的护理
本组有22例患者出现贫血、水肿、血糖升高等并发症，对贫血及水肿的患者，翻身时动作应轻柔，幅度不宜过大，禁止拖拽，定时遵医嘱给予白蛋白等营养支持。患者早期常出现应激性高血糖，血糖升高伴有糖皮质激素分泌增多，交感肾上腺髓质系统兴奋，血管收缩，糖皮质激素可增强其作用，使血管痉挛，皮肤出现瘀血瘀斑，此时应对骨突出部位加强保护，注意血糖监测，加强消毒隔离，防止交叉感染。本组6例高血糖患者，通过以上护理措施，均未发生压疮。