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［基金项目］ 广东省梅州市医药卫生课题资助项目（2003-A-011）。
［作者简介］ 廖伟春（1968-），男，广东省兴宁市人，副主任医师，主要从事普通外科临床及腹腔镜外科方面的研究。电话:（0753）3997916
廖伟春，罗宇芳，李舒刚，刘映宏 （兴宁市人民医院普通外科，广东兴宁514500）
［摘 要］ 目的 探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床应用价值。 方法 回顾分析我院2003年3月至2005年6月异位妊娠腹腔镜手术治疗86例的临床效果。 结果 本组年龄18～34岁，平均26岁，未婚32例，已婚54例，未产妇56例，经产妇30例。腹痛及阴道不规则出血62例。80例盆腔有液性暗区，后穹窿穿刺抽出不凝固血。腹腔镜手术成功，术中出血平均20ml（10～60ml），手术时间平均为45min（25～80min），术后住院平均3d（2～5d），86例患者中无1例行第2次手术，月经于术后1～3个月恢复正常。 结论 异位妊娠腹腔镜手术安全可行，具有创伤小，疼痛轻，恢复快，并发症少等优点。
［关键词］ 异位妊娠;腹腔镜;手术
［中图分类号］ R459.3;R735 ［文献标识码］A ［文章编号］1672-5042（2005）06-0386-02 Clinincal study of laparoscopic surgery for ectopic pregnancy LIAO Wei-chun，LUO Yu-fang，LI Shu-gang，LIUYing-hong （Departement of General Surgery，People's Hospital of Xingning，Xingn-ing514500，China）
Abstract:Objective To explore the clinical value of laparoscopic operation in the treatment of ectopic pregnancy.Methods Eighty-six cas-es of ectopic pregnancy between March2003and June2005after TV laparoscopic surgery in our hospital were retrospectively analyzed.Results Laparoscopic surgery was successfully performed in86cases，with mean intraoperative blood loss of20ml（range10-60ml），mean operation time of45min（range25-80min）and mean postoperative hospital stay of3d（range2-5d）.No one performed the operation again in all86patients.In the follow-up for86cases，menstruation restored in1-3months.Conclusion Laparoscopic surgery for ectopic pregnancy is safe and effective， with advantages of minimal invasion，less pain，rapid recovery and fewer complications.
Keywords:ectopic pregnancy;laparoscope;operation
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，输卵管妊娠发生率较高。随着腹腔镜在妇科临床应用的迅速开展，使创伤较大的剖腹手术向微创手术转化，成为异位妊娠手术治疗的第3次突破。其先进的诊治技术不仅降低了病死率，而且更有效地改善了病人以后的生育状况。目前已成为输卵管妊娠最受欢迎的首选治疗方案。本文回顾性分析了我院2003年3月至2005年6月腹腔镜治疗异位妊娠86例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组86例，年龄18～34岁，平均26岁，未婚32例，已婚54例，未产妇56例，经产妇30例。78例有停经史，时间32～82d，平均54d。腹痛及阴道不规则出血62例。所有病例尿HCG阳性或血HCG升高（血HCG400～1000U.L）。B超检查宫内无妊娠囊，80例盆腔有液性暗区，后穹窿穿刺抽出不凝固血。62例宫旁有混合性包块，其中子宫左侧包块24例，右侧包块32例，大小（3～10）cm×（4～6）cm，63例曾行人流1～3次，腹部手术史13例，不孕病史13例。82例有生育要求。
1.2 手术方法
全部采用气管插管全身麻醉及循环、呼吸系统监测，气腹压力设1.73kPa，腹部做3点穿刺，第一穿刺孔为脐下置镜（10mm），于两侧下腹相当于麦氏点部位做第2、3穿刺孔，分别放入10、5mm trocar，置入手术器械操作，其术式可以根据病情及病人对生育的愿望与要求而定。根据输卵管妊娠部位不同，风险的程度不同，所采取的手术方式也不同:①对于妊娠包块直径>5cm，无再生育要求者，行患侧输卵管切除术。②对于包块直径<5cm，未婚未育者，行输卵管开窗取胚术，术后观察血压、脉搏及腹部体征，手术后第1天开始监测血β-HCG，每3～4d复检查1次，出院后每周检查1次。直到血β-HCG正常。③输卵管伞部挤压术，对于输卵管伞端或靠近伞端的壶腹部妊娠，可从近端轻轻挤压，将妊娠组织物挤出或钳夹后轻轻拉出。术毕，病灶两端输卵管及膜腔共注入MTX40mg+生理盐水20ml。常规放保留液200ml（生理盐水200ml+庆大霉素8000U+地塞米松10mg）。
2 结果
2.1 治疗效果
86例腹腔镜手术成功，无中转开腹病例，所有病例均经病理证实。术后恢复好，疼痛轻，无需应用镇痛药。术后6h下床活动，并进食流质，术后1d，β-HCG比术前平均下降53%，平均8d降到正常范围。2例病人术后β-HCG下降缓慢，2周后β-HCG比术前下降<20%，并排除宫内妊娠，行MTX50mg.d肌注1次，15d后恢复正常。术后无出血病例。术后静脉应用抗生素3d，治愈出院，无二次手术病例。
2.2 术后随访
由于本组病例中部分是未婚或暂无生育要求者，并且相当部分病例是流动人口，随访困难。仅对近期有生育要求的28例追踪，要求术后3个月每月行输卵管通液术，其中术后1个月通畅者20例，通而不畅者8例。术后一年内宫内受孕18例，未见重复异位妊娠病例。
3 讨论
腹腔镜手术在输卵管妊娠中的价值，20世纪70年代前，输卵管妊娠在诊治中一直存在着两个突出问题:一是少数临床表现不典型的病例，因确诊困难，往往要待突然发生破裂内出血才手术，以致因误诊误治而时有发生异位妊娠死亡的教训。其次，即使确诊为输卵管妊娠的病例，通常认为应行患侧输卵管切除术，以防再次发病。这样很难满足迫切希望保留生育机能的年轻妇女的愿望。腹腔镜的妇科临床应用使早期病人及少数临床表现不典型者能够在大多数输卵管妊娠尚未破裂前或在流产早期即可诊断。由于病变早期输卵管破坏较轻，为镜下保守性输卵管妊娠手术赢得了时间。对保留输卵管功能提高输卵管的复通率和妊娠效果比较明显。同时由于腹腔内出血少，腹腔镜手术一般无需输血，既节约用血，也减少和排除因输血传播疾病的危险。腹腔镜保守治疗异位妊娠术后持续性异位妊娠，是指术后血HCG升高或相隔3d两次HCG连续测定下降<20%。治疗可采用MTX肌肉注射。持续性异位妊娠的高危因素包括:①停经时间短（<42d，包块小于2cm，早期异位妊娠滋养细胞层与输卵管种植部位缺少一个明确的界面，手术时妊娠组织剥离不易;②术前血HCG>3000U.L，或每天增加100U.L，或孕酮>34.98nmol.L（11ng.ml）;③既往有异位妊娠史以及 合并盆腔粘连的病例 。
衡量异位妊娠手术成功与否的标志一般认为是术后能否再次正常妊娠 。Bruhat1978年首次报道了腹腔镜下的输卵管保守手术。此后大量文章报道了腹腔镜下的输卵管保守手术，其成功率为93%，与剖腹组相似。腹腔镜组的持续异位妊娠的发生率为5%～20%，高于剖腹组的2%～11%，术后的宫内受孕率为61%。重复异位妊娠的发生率为15.5%，与剖腹组的15.4%相似。虽然腹腔镜术后持续性异位妊娠的发生率较高，但可在术后给予MTX治疗，经治愈后持续异位妊娠者将来的再孕能力不受影响。腹腔镜下的保守手术时间短、花费少、术后粘连少，因此在保守手术中，如有条件应选择腹腔镜下的保守手术。 经过国内外大量临床观察验证，输卵管妊娠的腹腔镜手术治疗优越性明显，被学者们公认为是一种新科学、新技术的体现，以其快捷、微创、并发症少、住院时间短、术后恢复快，特别是在保留生育功能，提高术后宫内妊娠率及减少再次宫外孕方面效果尤为显著。因此可以肯定输卵管妊娠的腹腔镜手术是当今首推的最理想手术方法。
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