宫颈妊娠8例临床分析

　　Clinical analysis of cervical pregnancy in 8 cases

　　         
                                                                      
　　[关键词]  妊娠；子宫颈；临床分析
                                                                           
　　宫颈妊娠指受精卵着床并发育在宫颈内，而未累及子宫腔的一种病理妊娠，是一种较罕见的异位妊娠，发病率底，约占妊娠总数的1/2 500~1/1 800，占异位妊娠的1/100~1/150[1]，本文将对我院8例宫颈妊娠诊治情况分析报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料
                                                                                        
　　自1999年9月至2003年9月期间到我院确诊并治疗的8例宫颈妊娠病例。年龄23~45岁；孕产次最多7次，最少1次，平均4.5次；刮宫次数最多6次，最少1次，平均3.2次；有剖宫产史3例；上环避孕5例，余3例未采取避孕措施。                                                                   
　　停经后不规则无痛性阴道流血为其主要特征。表现为阴道流血出现较早，并且出血特点为反复发作，出血时间最早在停经33 d，最晚在停经70 d，最多见于停经6~8周，均无腹部疼痛。8例尿HCG均阳性,血HCG增高，最高达8  650 mIU/ml。其中5例妇检均有宫颈充血,变大变软,呈暗紫色,宫颈外口开一指,颈管壁薄,呈桶状改变,内可触及组织附着于宫颈管壁,宫体大小正常,故宫颈与宫体呈葫芦状,双侧附件无异常；阴道B超示宫颈妊娠。2例妇检宫颈软，宫体稍大，双侧附件无异常。1例因阴道突然大出血休克入院，妇检：宫颈软，宫颈外口开大1指，有血块嵌与于宫颈外口，宫体稍大、软，双附件正常。

　　1.2 治疗方法
                                                                                         　　8例中1例患者因失血性休克，术前误诊，入院后迅速输液、备血及术前准备条件下，行清宫术。术中发现组织来源于宫颈管，宫颈管区见活动性出血，即行全子宫切除术；2例患者在入院前误诊为“过期流产”，施行清宫术，术中宫腔内未见组织，而组织附着于宫颈管壁，刮出组织15~25 g,术中出血较多，300～350 ml，术后宫颈管内用消毒纱布填塞局部压迫止血，24 h取出消毒纱布，术后2 h内予以MTX(1 mg/kg)单次静滴，第2天给予四氢叶酸（0.1 mg/kg）肌注治疗。5例入院确诊的患者,先用MTX加米非司酮全身用药保守治疗,待血βHCG有明显下降后，行宫颈搔刮术，无1例大出血，术后2小时内用米非司酮50 mg口服，以巩固疗效，减少出血时间。

　　2 结果
                                                                                         　　8例术后病理诊断均为宫颈妊娠。术后2周复查血βHCG降至正常范围，出院后随访1~2个月均有正常月经，无明显并发症。

　　3  讨论

　　3.1 病因
                                                                                         　　宫颈妊娠的原因尚未清楚,目前主要认为有以下因素：①受精卵运行过快，在通过宫腔时尚未有种植能力或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。②宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于反复人工流产、剖宫产、引产后胎盘残留而刮宫者。刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。本组8例均有人流史，其中剖宫产史3例，4例带环避孕，似乎说明一点。③宫颈发育不良内分泌失调，子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。

　　3.2鉴别诊断
                                                                                         　　宫颈妊娠所致出血易与完全流产、过期流产、子宫粘膜下肌瘤、绒癌相混淆，在临床上特别要与流产相鉴别，超声检查对二者的鉴别有重要意义。超声显示脱落于宫颈处的流产宫颈妊娠囊通常是皱缩变形的，无胎心搏动，孕囊周围无血流，而且宫颈内口是开放的。而宫颈妊娠则与之相反。故临床上应仔细询问病史，及早行血βHCG及彩超检查，早期诊断，为治疗尤其是保守治疗创造条件。

　　3.3 治疗
                                                                                         　　由于宫颈主要由结缔组织组成，肌肉组织少，平滑肌细胞占10%[2]，且血管丰富，加上孕囊着床处蜕膜发育不良或缺如，当宫颈妊娠流产时，血窦开放，宫颈收缩力弱，不能迅速排出妊娠产物，血管不能闭锁，应用宫缩剂无效，出现难以控制的大出血，危及生命。本组1例入院因阴道出血过多致失血性休克，2例术前误诊，诊刮术中出血多，都是由于宫颈结构致使宫颈收缩弱而引起的。在80年代前，宫颈妊娠常因有难以控制的大出血而行全子宫切除，子宫切除率高达70%~80%[3]，以前临床上常用的宫颈妊娠保守疗法包括髂内动脉结扎术、宫颈环扎术、子宫动脉下行支结扎及宫颈管填塞术等，方法选择应根据妊娠月份和出血量等情况而定。近年来，我院采用MTX加米非司酮全身性保守治疗，保守治疗5例宫颈妊娠全部成功，MTX作为一种抗代谢药物，是叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰DNA合成；滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使胚胎停止发育，终被吸收；米非司酮为一种孕酮受体（PR）阻断剂，能竞争性结合蜕膜孕激素受体，使孕激素水平下降，绒毛退变，蜕膜组织萎缩、坏死、胚胎死亡。原用于终止早期妊娠，近年来不断有报道米非司酮治疗异位妊娠效果满意[3]，且米非司酮无明显副作用，两药合用减少了MTX的用量，减少了MTX的消化道反应，骨髓抑制等副作用。术后加用米非司酮以巩固疗效，促使残留的胚胎组织变性、坏死并自行脱落，减少阴道出血量及出血时间，促使患者早日康复。

　　[参考文献]

　　[1] Ushakov FB, Elchala V, Aceman PJ, et  al. Cervical  pregnancy:past  and  future[J]. Obster  Gynecol  Scand,1997,76(9):797-781.

　　[2] 杨太珠，彭芝兰，贺廷富.宫颈妊娠的诊治分析[J].实用妇产科杂志，1999，15(6):318-319.

　　[3] 郑桂琴，巫世娟.米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4):252.

　　 (达州市中心医院妇产科， 四川 达州 635000 )

　　（编辑：蒋登金）

　　 [收稿日期] 2005-11-15