股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折

　　[摘要] 目的 探讨股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床应用。方法 回顾性分析69例带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床资料。结果69例患者全部临床愈合，关节功能良好。结论 应用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折是一种确实有效的方法，带锁髓内钉的临床应用扩大了普通髓内钉的适应证。

　　[关键词] 股骨骨折；治疗；带锁髓内钉

　　Treatment femoral shaft fractures with Croos-medullary nail

　　Jiang BingChun,Gao WenGe,Zhang GuiYang,et al.

　　Department of Orthopedics,AnGang LiShan Hospital , 114032

　　【Abstract】　Objective　Ｔo investigate the clinical application of treatment of femoral shaft fractures with Croos-medullary nail. Methods Croos-medullarynail were applied to 69 cases with femoral shaft fractures in our hospital. The clinical datas were annalysed retrospectively. Results　All 69 cases clinical heal, All the patients,s junction of joint is good. Conclusions　It is a effect method to treat femoral shaft fractures with Croos-medullarynail，It expand the adaptation disease of normal intramedullary nail.
　
　　股骨干骨折特别是复杂的股骨干骨折发生率近年有所增高,利用传统的治疗方法如牵引复位、普通型及钢板等内固定,疗效有时不尽人意。由于带锁髓内钉的设计、制作工艺和材料的改进,扩大了髓内钉治疗长骨干骨折的适应证。近年来带锁髓内钉作为一项新技术在临床获得极大的推广应用,提供了一种新的内固定方法。我们自1998年采用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折特别是复杂性的股骨干骨折69例,疗效满意,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1一般资料　

　　本组股骨干骨折69例,男52例 女17例;年龄18～73岁,平均34.6岁。新鲜骨折 57例,其中多段粉碎性骨折23例,中下段21例,有骨缺损的股骨干骨折13例;陈旧性骨折骨不连12例，其中钢板内固定失败8例,梅花型髓内钉内固定失败4例。

　　1.2治疗方法　

　　新鲜骨折中11例横折病例采取闭合穿钉，其他采取开放性复位穿钉固定，有骨缺损者同时行植骨术。陈旧性骨折全部采用开放性复位穿钉固定植骨术。

　　1.3手术方法　

　　闭合复位穿钉固定者术前可行骨牵引,术中采取侧卧位,于大粗隆处纵行切开约5～8 cm,暴露大粗隆,于此处插入导钉进入髓腔,牵引复位使导钉经过骨断端,髓腔扩大器扩髓,沿导钉旋入主钉,拧入近侧锁钉,利用锁钉瞄准器或者在C臂监视下徒手拧入远侧锁钉。

　　开放复位穿钉固定者以骨折端为中心,大腿前外侧切口常规显露骨折端，局部稍剥离骨膜,了解骨折相对关系,极度屈髋位,从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从粗隆上凹穿出,再在局部皮肤小切口,并分离至粗隆上凹,扩孔,骨折复位,固定钳维持,骨片可同时进行复位,单纯骨折和简单粉碎性骨折均可获得解剖复位。根据髓腔粗细顺次扩髓,旋入合适粗细和长度的髓内钉,锁入远近锁钉,如有大骨片在尽可能少剥离骨膜情况下用钢丝捆扎固定,仍游离的小骨片可用碎骨固定钳嵌入骨折间隙,安装钉尾螺帽,逐层缝合。陈旧性骨折骨不连及骨缺损病例均行植骨。

　　2　结果

　　经8～26个月的随访,结果评定采用Johner  Wruh评分标准[1]:优51例,良8例。所有病例骨折均愈合,平均愈合时间18周(12～25周),无畸形愈合,无术后感染。3例发现锁钉断钉和松动情况，远端锁钉失锁4个孔。无坐骨神经和血管损伤,无股骨颈骨折等并发症。

　　3  讨论

　　股骨是下肢负重骨,要求骨折至少达到功能复位,缩短畸形不超过2 cm。股骨干骨折采用牵引保守治疗很难达到满意复位,特别是多段斜型、螺旋型并发游离骨块等复杂骨折。普通钢板无论是材料强度还是钢板长度均达不到牢固固定,不能用来治疗股骨干骨折。加压钢板能够用来治疗股骨干骨折,但对于多段骨折需要较长钢板,手术创伤大,剥离骨膜多,对骨折血供破坏严重。由于加压钢板应力遮挡效应,也不利于骨折愈合。钢板固定属于偏离中轴的固定,钢板所承受的弯曲应力大于髓内固定,并不是理想内固定物[2]。普通髓内钉对于中上段骨折尚可应用,但不适合中下段骨折。近年来,由于对带锁髓内钉生物力学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善,带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的主要方法[3]。股骨带锁髓内钉内定具有轴线固定,所受弯曲应力小,弹性固定,既能保持一定的强度,又能保持骨折愈合所需的生理应力,刺激骨痂生长,交锁固定,防止了骨折端的旋转和重迭移位,骨皮质血供破坏小,应力遮挡小,术后再骨折可能性小等优点。尽管如此，我们认为股骨带锁髓内钉的适应症为:股骨转子下骨折,股骨干的长斜形及螺旋形骨折,股骨干中下段骨折,股骨干粉碎性骨折股骨干多段骨折,有骨缺损的股骨干骨折,陈旧性股骨干骨折延迟愈合或不愈合。但在陈旧性股骨干骨折的选择上仍应慎重,尤其是股骨近端骨折。由于长期不负重的原因,患肢骨质疏松明显,大转子等处表现尤为突出。加之进钉点选择偏外,在穿钉及复位过程中,如不加小心,很容易造成大转子外侧骨质劈裂,给骨折固定带来困难[4]。

　　锁钉断裂退出及失锁是其主要的并发症之一，可发生在近端或远端,以远端多见[5]。本组断钉、松动及远端锁钉失锁情况均发生于远端。分析原因主要有: ①负重过早,锁钉承受髓内钉剪切力过大。②陈旧骨折不同于新鲜骨折,其骨折端不能完全对齐,部分骨折端留有间隙,负重后没有骨对骨的支撑作用。③ 锁钉退出系手术时锁钉困难,反复钻孔,使锁钉失去与骨皮质的把持力。④应用带锁髓内钉器械不熟练或者长期使用器械准确度降低。预防措施：①)对于陈旧骨折骨缺损病例,应充分植骨,不要过早负重活动。 ②骨折端存在间隙时,在没有达到骨性愈合前,患肢应在有保护的情况下部分负重,不宜完全负重。③远端锁钉可用锁钉瞄准器或在C臂X线机徒手锁钉，争取一次钻孔成功，不要盲目钻孔,以免锁钉失败或退出。④熟练掌握相关器械并应予爱护，避免暴力击打髓内钉，每使用50次应该进行精度调整。

　　[参考文献]

　　[1]李建福,李起鸿.加压外固定条件下实验性骨折愈合过程的生物电变化及其意义[J].中华骨科杂志,1997,17 (12):776-777.

　　[2]蒋协远,翟桂华.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志,1995,15(9):579-580.

　　[3] Templeman D，Thomas M，Varecka T ,et al. Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia.[J]. Clin Orthop.1995, 315:169-175.

　　[4]刘长贵,张保中.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症及防治.中华骨科杂志,1998,18（12）:725-727.

　　[5]张传柱,候树勋,王 富,等.带锁髓内钉及远端锁钉改进治疗股骨干骨折[J].中华骨科杂志,1997,17（8）:530-531.

　　（编辑：蒋登金）

　　（鞍山钢铁集团公司立山医院骨科，辽宁 鞍山市114032）