点击显示 收起
［关键词］ 直肠系膜;应用解剖
全直肠系膜切除术（TME），也称直肠周围膜全切术（CCME）是直肠癌手术切除范围“金标准”。为了使TME的疗效更佳，应掌握相关的解剖学基础知识。
1 直肠系膜与TME关系
1.1 TME概念
直肠癌TME是指在盆腔后间隙内由盆底腹膜脏层、壁层包裹直肠及脂肪、血管、淋巴系统组织等组合成完整结构体的切除，即直肠全系膜结构切除。它为外科手术确定明确界面，指导医生掌握确切切除范围。随着大肠癌淋巴结微小转移研究的不断深入，尤其腹膜返折以下早期直肠癌肠系膜内的上、侧、下三个方向的淋巴微小病灶转移，并且通过目前最新统计结果表明，直肠中下段癌，应用TME后，其复发率降至3%～7%，5年生存率可达到77.8%。目前我国很多医院有关统计报告已接近上述数值。TME理论及临床应用，为直肠癌，尤其中下段癌的治疗，带来新的活力，使更多患者看到新的希望。
1.2 直肠系膜的概念
直肠系膜位于直肠后间隙，共同被盆腔脏层腹膜包裹，且形成一体。脏层筋膜在直肠两侧后方延续，与环绕血管（即直肠中动脉或直肠下动脉）和腹下神经丛的结缔组织相融合，组成所谓的侧韧带。在S4椎体前方盆腔脏壁两腹膜汇合形成致密纤维带，称为直肠骶骨韧带。在其尾骨尾端，又分为前后两叶，两叶间隙中有内脏神经穿过。
1.3 直肠中动脉与侧韧带关系
直肠中动脉以骼内动脉为分支，来自阴部内动脉，沿直肠侧韧带向前内方向走行。穿过盆神经丛入直肠。当被过度牵拉时，方可感觉侧韧带的存在。由于侧韧带内有盆内神经许多细小纤维分支，过度牵拉易造成损伤。在切断侧韧带时，也要注意勿损伤神经纤维，操作时应靠近直肠壁侧为佳。处理侧韧带时，由于直肠中动脉位于其中，术中准确切断、结扎止血非常必要。应当指出，直肠中动脉作为骼内动脉分支，其出现率约20%［1］ ，说明一部分人无直肠中动脉，取而代之为直肠下动脉，在直肠侧韧带外下方走行，穿过Denonvillies筋膜下部到达直肠前部，直接入提肛肌。因此术中不能忽略对直肠下动脉的处理。
2 盆底植物神经
盆底植物神经又称骨盆自主神经（DAN），包括腹下神经、骨盆内脏神经。腹下神经在主动脉末端分叉处的前方，分为左右两束沿骼内血管内侧下行，以司射精功能，术中易于确认。骨盆内脏神经丛S2.3.4和下腹下神经一起向侧前方汇合组成自主神经，沿骨盆侧后壁前行，对排尿功能、勃起功能有影响。由于骨盆神经纤维细长，被盆筋膜覆盖，手术最易损伤［2-3］ ，所以在游离直肠系膜时，应注意加以保护。通常导致该神经损伤的原因:①使用电刀在骶前间隙大范围烧凝切割;②游离直肠系膜时粗暴钝性撕拉系膜，而未严格遵守锐性剪切原则进行敝开后间隙;③干性纱布反复磨擦或长时间压迫骶骨直肠间隙，造成神经及组织破坏。
3 Denonvilliers筋膜
Denonvilliers筋膜与Douglas腔的腹膜相连，位于腹膜返折与尿生殖膈之间，分为上下两层。两侧方与环绕血管和腹下神经丛的结缔组织相融合。外科手术中利用超声刀在不出血情况下，较顺利将此间隙分离开。分离过程中，如果不出血，可清晰辨明精囊腺、前列腺之解剖结构。而女性Denonvilliers筋膜较薄，较难分层，向下分离时可感觉到直肠与阴道之间为倒三角状间隙。TME操作，至关重要的是能否在此间隙进行。
［参考文献］
［1］韩方海，吴凌云.直肠肛管淋巴流向［J］.中国现代普通外科进展，1999，2（2）:51.
［2］伍绍思，郑登秀，刘国平，等.男性盆腔神经丛的外科应用解剖［J］.局解手术学杂志，2004，13（2）:76-77.
［3］顾晋，祝学光，冷希圣.保留盆腔神经的直肠癌根术［J］.中华普通外科杂志，2000，15（7）:436-437.
（编辑:蒋登金）
（沈阳市肛肠医院，辽宁沈阳110013）