椎间盘镜治疗原发性腰椎间盘炎的体会

　　［关键词］ 原发性腰椎间盘炎；治疗；椎间盘镜
   
　　原发性腰椎间盘炎较为少见，患者十分痛苦，治疗颇为棘手。绝大多数学者主张在采用保守治疗无效时才考虑手术治疗，手术多采用经前路或后路切除炎变椎间盘［12］。我科于1997年1月至2005年6月收治的7例原发性腰椎间盘炎患者，采用经皮穿刺腰椎间盘镜病灶清除置管滴注治疗取得了良好的效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料本组男5例，女2例。年龄29～56岁，平均41岁。均无脊柱及邻近区域手术史。受累节段：L4～L5有4例，L5～S1为3例。其中3例发生于过度劳累后，2例有慢性盆腔炎史，1例患者常有扁桃体发炎史，1例有吸毒史。临床主要表现为劳累后感腰部疼痛不适，双下肢乏力，随后迅速转为痉挛性腰痛，不能翻身，腰部及相关的神经根支配区感觉过敏；2例合并有发热。查体时腰部拒压，叩痛十分明显。白细胞增高者4例，所有病例血沉增快（53～120 mm/h），血培养均为阴性。X线显示患病部位椎体软骨板有破坏，椎间隙变窄；CT可见椎体终板不规则破坏，椎间盘周围出现与之平行的均匀软组织影，腰大肌肿块及椎间盘空泡征，椎间盘虫食样改变；MRI显示椎间盘T1像呈连续的均匀低信号改变，上下终板T2像呈高信号改变，椎间盘在T2像呈边缘不规则高信号改变，且椎间盘正常的中央裂隙消失。

　　1.2  手术治疗患者术中采用俯卧位，局麻，X线定位，脊椎正中线旁开8 cm处为经皮穿刺进针点，腹侧壁定位点到背平视高点的垂直距离为另一条直角边，根据勾股定理算出斜边（即穿刺路径的长度）及进针的角度。如果腰5骶1椎间隙穿刺，还要考虑髂骨的高度，穿刺点上移，故穿刺针尾部与冠状面有一定的夹角，穿刺成功后置扩张管及工作套管。术中椎间盘镜下见髓核组织失去正常光泽，炎性腐烂，有少量渗血，用髓核钳及刮匙清除腐烂组织（作病理检查、组织液培养及药敏实验），大量生理盐水冲洗吸引干净，套管内加正压或负压均能诱发患者腰部痉挛性疼痛，置入2根无菌输液管，拔出工作套管并固定输液管，抗生素盐水持续滴注冲洗3 d。静脉用抗生素2周，按细菌培养结果选用抗生素，术后3周戴腰围下床锻炼。

　　2  结果
　
　　本组7例椎间盘炎患者病变组织细菌培养结果均发现病原菌，3例为化脓性链球菌，2例大肠杆菌，1例金黄色葡萄球菌，1例分支杆菌。病理报告为：肿胀变性髓核组织，边缘见大量炎细胞。术后第二天症状就明显减轻，翻身已较轻松；血沉很快恢复正常，卧床3周后戴支具下床锻炼。7例患者均治愈。随访平均27个月，术后腰痛症状基本消失，无复发，血沉正常，X线片显示椎间隙变窄，脊椎稳定。

　　3  讨论

　　成人原发性椎间盘炎较为少见，早期容易误诊，确诊也较困难，有时要通过诊断性治疗才确诊，而诊断的早晚直接影响其疗效及预后。主要症状是劳累后感腰部疼痛不适、双下肢乏力，随后迅速转为痉挛性腰痛，不能翻身，腰部及相关的神经根支配区感觉过敏。可同时合并发热。查体时腰部拒压，叩痛明显。血沉增快是本病的特点。X线、CT及MRI检查显示椎体软骨板、终板不规则破坏，椎间隙变窄，腰大肌肿块及椎间盘空泡征，椎间盘虫食样改变，椎间盘正常的中央裂隙消失等。在临床上，对腰部剧烈疼痛，腰椎间盘突出又不能解释，排除了脊椎或椎管内肿瘤，白细胞增高者，结合影象学的特点应着重考虑到腰椎间盘炎［2］。
   
　　成人原发性椎间盘炎的病因一般认为与细菌感染、无菌性炎症及自身免疫等因素有关［1］，多数学者倾向于血源性细菌感染所致。成人椎间盘无血液供应，但机械性损伤或脊柱退变可导致椎体与椎间盘的屏障破坏，骨髓组织伴着血管侵入椎间盘。本组病变组织细菌培养均为阳性，大部分患者有劳累后抵抗力下降的诱因，本文认为血源性感染是其重要的因素。虽然多数学者认为椎间盘炎的手术治疗应在保守治疗无效后进行［13］，近来也有学者主张积极的手术治疗。目前采用的手术方式有前路、后路多种。本组采用经皮穿刺腰椎间盘镜手术治疗，有创口小、损伤小、操作简单、疼痛缓解效果明显等优点。手术时机的选择，本文认为抗炎治疗3～5 d，症状不能缓解者，应积极手术治疗。术中应彻底清除坏死组织、放置两根管冲洗引流，取出物送细菌培养，既能明确诊断，又为术后选用抗生素提供了依据。全程手术时间为1 h左右。术后冲洗引流3 d拔管，疼痛基本缓解，一般不需止痛药物。经皮穿刺置管冲洗能够清除炎症腐烂组织，药物能直达病所，取得了良好的治疗效果。

　　［参考文献］

　　［1］ 李宝文，刘丽梅，陈维钧. 术后腰椎间盘炎的病因及治疗分析［J］. 中国临床康复，2003,7(6):898-899.

　　［2］ 梁安靖，黄东生，苏培强，等. 腰椎间盘炎的诊断和治疗探讨［J］. 广东医学，2004,25(9):1038-1039.

　　［3］ 李  晶，吕国华，康意军，等. 术后重症腰椎间盘炎治疗方法的比较［J］. 中华骨科杂志，2002,22(2):69-71.

　　（编辑：余汇洋）

　　（凉山州中西医结合医院，四川 西昌 615000；解放军第452医院骨科，四川 成都 610021）