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【关键词】 外科；手术学；输尿管镜；教学
输尿管镜术是膀胱镜术在上尿路的延伸，随着输尿管镜术经验的积累，其适应证在不断扩宽。输尿管镜下切割技术已广泛用于输尿管狭窄和上尿路肿瘤，输尿管软镜结合激光已用于处理复杂性肾结石［1］。输尿管镜术在泌尿系统疾病的诊断和治疗中起到更加重要的作用。输尿管软镜价格昂贵而且技术操作难度大，本文重点探讨输尿管镜术教学的体会。
1 输尿管镜术的特点
输尿管镜术的基本要求是操作轻柔，动作顺畅，避免副损伤。以常用的Wolf 8/9.8F输尿管镜为例，其镜体前端直径约为2.6 mm，主镜体直径约3.2 mm，由于镜体细小且无外鞘，初学者在经尿道、膀胱，直至输尿管的置镜过程中，稍不注意即可损伤出血，视野不清极易造成泌尿道的穿孔或假道。要求初学者有膀胱镜术的基础，熟悉尿道的解剖和走行，这样才能动作顺畅；由于输尿管镜视野很小且不能连续冲洗，一旦后尿道或膀胱损伤出血较重，导致寻找输尿管开口困难，输尿管镜术可能终止。输尿管镜术的掌握与其它的内镜操作一样存在学习曲线，但对初学者来说，输尿管镜术最大的障碍在操作的前段，即输尿管镜进入输尿管口，而大部分的内镜操作的前段（建立通道）较容易掌握。对输尿管镜术而言，顺利置入输尿管镜等于成功了一半，常用的进镜方法有旋转或抖动法，讲究“顺势”置入，强行进镜很容易损伤输尿管开口，严重者需中转为开放手术。输尿管镜与其它的内镜不同在于没有外鞘，但镜体内的工作腔道仍相对较小。要求操作者方向感好，因为必须完全用镜体来对准操作目标，不能依靠操作器械的方向变化，否则很容易损坏如取石钳、碎石撞针等器械。
2 采用科学的教学方法
2.1 加强背景知识教学
没有理论指导的实践是盲目的实践，应克服重实践轻理论的错误倾向。应了解输尿管镜的演变史，以史为鉴，了解输尿管镜术发展的障碍或限制以及现代输尿管镜术的优势和缺陷。应掌握输尿管镜和各种操作器械（尤其是碎石装置）的构成以及安全操作规范、各种输尿管内引流管的使用规则等。复习输尿管的解剖、生理及病理生理等基础知识。通过学习专著、文献，结合自己的体会，讨论输尿管镜术的体位、麻醉、适应证、禁忌证、并发症，特别应学习掌握各种并发症的预防和处理措施，以及中转手术的指征。输尿管镜的近期严重并发症包括肾破裂、膀胱破裂、输尿管粘膜撕脱或套叠、输尿管断裂、感染性休克和尿源性败血症等，远期严重并发症包括输尿管坏死、输尿管狭窄和闭锁等。
2.2 提倡循序渐进学习
完美的输尿管镜术给人“畅、快”的感觉，但对绝大多数初学者而言短期内难以达到，应纠正“眼高手低”的倾向，循序渐进地学习。首先，可以通过观察学习行膀胱镜术的过程；其次，选择相对易进的输尿管口由学员独立操作，但如出现进镜困难、视野不清、结石为肉芽遮盖等情况，改由教员亲自操作。再次，先行输尿管中下段的操作，最后行输尿管上段的操作。主要是由于肾及输尿管近肾段可随呼吸上下移动，输尿管上段的操作需要相当的经验和技巧。
2.3 注重个体化教学
学员经培训所能达到的技能水平的高低与许多因素有关，包括其学习工作经历、原有的技术水平、领会和掌握技巧的能力等。教学中采用完全一致的标准来要求学员是不科学的，既要进行集中演示，又要注意个体化教学。可针对不同学员的水平和能力，设定不同的教学要求。如对原有技术基础薄弱的学员，重点强调掌握输尿管镜术的基本技能；而对腔内操作基础较好、学习能力强的学员，可以教授一些较为复杂的输尿管镜操作技巧，使不同层次的学员都能有所收获［2］。
2.4 充分应用多媒体的教学手段
输尿管镜操作可以通过摄像电视辅助系统学习，也可通过CAI课件学习。但更为重要的是将教员和学员的手术过程进行录像供课后学习总结，指出操作中的不足，采取针对性的训练，尽快掌握输尿管镜术的操作技巧。
总之，要在充分认识输尿管镜手术特点的基础上，采取正确的教学方法，才能达到良好的教学效果，使学员又好又快地掌握输尿管镜术。
【参考文献】
［1］ 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京：北京大学医学出版社，2004.107-118.
［2］ 沈宏亮，王来根，仇 明，等.搞好舰艇军医外科手术技能培训的几点体会［J］.局部解手术学杂志，2006，15（6）：406.
作者单位：第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所泌尿外科， 重庆 400042