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【关键词】 急性阑尾炎；小肠穿孔；漏诊；临床分析
急性阑尾炎及空腔脏器穿孔是外科常见的急腹症，根据病史及临床检查均可诊断明确，而当两者合并同时出现，患者又无法提供明确的外伤史和既往疾病史时，容易造成空腔脏器穿孔漏诊。我院收治了1例急性阑尾炎合并小肠穿孔的病人，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者，男，37岁。因腹痛1 d加重3 h入院。予以解痉、输液对症治疗并留院观察3 h后，患者诉腹痛、腹胀无缓解并加剧，以右下腹明显。再次查体：腹部膨隆，全腹散在压痛伴肌紧张，反跳痛阳性可疑，尤以右下腹明显，移动性浊音阳性可疑，肠鸣音消失，结肠充气实验及闭孔内肌实验均阳性，腰大肌实验阴性，右下腹诊断性穿刺阴性。初步诊断为急性阑尾炎，予以手术治疗。
1.2 治疗方法
术中取右下腹麦式切口，见腹腔内淡黄色渗液，大网膜下移包裹回盲部，阑尾充血肿胀，表面脓液附着，粘膜明显增厚，遂切除阑尾送病检。向左探查，见小肠絆附着脓苔及食物残渣，考虑合并空腔脏器穿孔。遂关闭阑尾切口取右腹直肌旁切口行剖腹探查术。术中见距回盲部约190 cm空肠处一长约0.5 cm破口，平行于空肠纵轴，形状规则，通过破口可进入肠腔，有肠内容物溢出，行小肠穿孔修补术。放置引流，常规关腹。
2 结果
术后予以抗炎、止血对症治疗，10 d后患者治愈出院。病理结果显示：急性化脓性阑尾炎并周围炎。
3 讨论
急性阑尾炎及空腔脏器穿孔是外科常见的急腹症，根据病史、体格检查、实验室检查及其它辅助检查均可诊断明确。而当两者合并同时出现，患者又无法提供明确的外伤史和既往疾病史时，容易造成空腔脏器穿孔漏诊［1］。急性阑尾炎所致腹痛为局限性感染性疾病腹痛，其特点是起病慢，腹痛开始较轻，呈钝痛，并进行性加重。而穿孔性疾病腹痛发生突然，一开始就十分剧烈，并在穿孔前一般已有症状，病变部位有局限性压痛、反跳痛或肌紧张，迅速扩散至全腹，短期内出现弥漫性腹膜炎和全身炎症反应，严重者出现中毒性休克。本例患者入院时腹膜刺激征不明显，仅有脐周压痛，肠鸣音稍弱。仅作为一般“肠痉挛”予以解痉对症治疗。而患者腹痛无缓解，直至出现转移性右下腹疼痛及明显腹膜炎体征，仍只常规考虑“急性阑尾炎”。究其原因是：肠破裂口较小，由于肠粘膜外翻，凝血块、食物残渣堵塞或反应性肠蠕动抑制或痉挛，肠内容物暂时不外溢，数小时内可无明显腹痛及腹膜刺激征。当肠蠕动恢复或堵塞物脱落时，肠内容物逐渐外溢才表现出明显的腹膜炎症状［2］。
其次右下腹穿刺阴性及腹部立位X平片未见游离气体等假阴性结果也给本例患者造成漏诊。反复多部位诊断性腹腔穿刺，其简便、快捷、经济、安全、准确率高。
在手术治疗急性弥漫性腹膜炎的过程中，切口应根据原发病变脏器所在部位而定，如不能确定原发病变位于哪个脏器，应以正中切口或右侧经腹直肌切口为宜［3］。对破裂小肠进行手术修补或切除，恢复肠腔的闭合完整性，彻底冲洗腹腔，除去炎性渗出物，合理使用有效的引流，应视为小肠破裂手术的基本原则［2］。
总之，导致急腹症的原因多种多样，表现各异，临床医生只有通过认真的体格检查，对腹痛情况的严密观察，才能分清主次矛盾，做出准确决策，减少漏诊、误诊及误治。
【参考文献】
［1］ 孟 镔，胡振龙，曹 剑，等.阑尾炎临床局解手术学分析［J］.局解手术学杂志，2006，15（3）：208-209.
［2］ 郑 海，陈 明，陈庆永，等.外伤性小肠破裂的诊治［J］.腹部外科，2009，22(1)：20-22.
［3］ 张 波，周总光.急性化脓性腹膜炎的诊断和处理原则［J］.腹部外科，2009，22(1)：12-13.
作者单位：武警贵州省总队医院急诊科，贵州 贵阳 550005