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【关键词】 侧卧位；经皮肾镜；取石术；肾结石
经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy）是目前泌尿外科临床工作中治疗复杂肾结石的主要方法，具有痛苦小，创伤轻，取石效果可靠等优点。目前临床上多采用俯卧位及斜卧位进行经皮肾镜取石术，但俯卧位及斜卧位均有一定的不足之处。2008年11月至2009年12月期间，我科采用侧卧位行经皮肾镜取石术治疗肾结石73例，取得了满意的疗效，使经皮肾镜取石术结石取净率有了新的提高，手术并发症明显减少。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者73例，其中男45例，女28例；年龄23～71岁，平均47岁。73例患者中左肾结石51例，右肾结石22例；伴有中度至重度肾积水者59例，术前均经KUB、B超、CT检查确诊。局部麻醉CT引导下行肾穿刺造瘘术后5～7 d，均留置肾造瘘管，结石（2.0 cm×1.7 cm）～（4.5 cm×3.0 cm），其中鹿角状结石16例，肾多发结石57例。49例患者曾接受过体外震波碎石（ESWL）治疗，术前48例行CTU检查，25例患者因肾功能不全而进行CT平扫加冠状位检查。术前检查了解肾皮质的厚度，肾内结石的大小、位置、质地、数目，上尿路是否存在狭窄、梗阻、畸形等情况，并评估患者全身情况是否能够承受经皮肾镜碎石取石手术。
1.2 手术方法
术中采用全麻47例，硬膜外麻醉26例。患者先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管置入6号输尿管支架管1根，然后患者改手术肾脏的对侧卧位，上升手术台腰桥至患侧肾造瘘管处抬高，消毒、铺巾，拔除肾造瘘管，扩张肾造瘘通道至Fr24号，用24号肾镜观察肾内结石大小、形状、位置、质地、数目、颜色、光滑度，交替应用气压弹道及超声探针碎石、取石，异物钳夹取较大结石块。X线透视无残留结石后，患侧输尿管留置5号输尿管双J管，拔除输尿管支架管，患肾留置14号肾造瘘管，膀胱留置16号气囊尿管，结束手术。
2 结果
本组73例患者均1次性碎石取石成功，手术时间70～150 min，平均110 min。术后复查KUB平片示肾内无残留结石。因5例患者术前血肌酐243 mmol/L，血红蛋白71 g/L，术后输红细胞4 U。无其他并发症发生。
3 讨论
俯卧位因便于X线定位、穿刺范围较大，便于手术操作而成为传统经皮肾镜取石术的标准体位。目前有两种俯卧体位，一是常规体位，将患肾侧腹部垫高，呈低拱侧弯平俯卧位，可帮助肾的固定，有利于穿刺；二是在胸下部和骨盆处垫高，让患者腹部器官下垂的俯卧位。由于俯卧位使患者胸部受压，可能导致术中呼吸不畅，也不便麻醉医师及时准确地术中监护，术中一旦出现呼吸道梗阻或急性心肌缺血等急症时，俯卧位不利于及时抢救。目前我国经皮肾镜取石术大多在硬膜外麻醉下进行，因此对于心肺功能差的患者，俯卧位增加了麻醉的难度，故不宜采用俯卧位[1]。仰卧位患者虽然舒适，手术效果与俯卧位比较差异无统计学意义，但仰卧位经皮肾镜取石术存在的主要障碍是：仰卧位使术野暴露受限制，手术碎石取石视野明显小于俯卧位视野，肾盂、肾盏不可视区增大，致使结石易残留或致使碎石取石时间延长[1]。同时肾造瘘通道建立困难，不易避开肾血管的密集部位，易致肾血管损伤，术中出血多。为了克服俯卧位和仰卧位经皮肾镜带来的不便，黄健等[2]采用患者斜卧位45°体位下腰部向患侧拱出施行经皮肾镜取石术，术中患者可以有舒适的体位，便于麻醉监护，未见呼吸不畅等胸部受压的并发症。造瘘通道较仰卧位、俯卧位更符合手术需要，利于术中快速碎石取石，肾脏前移不明显，而结肠相对前移，减少了结肠损伤的机会。但仍有尿漏、肾周围血肿、继发性出血等并发症。
传统的肾脏手术侧卧位早已为人们熟悉。在解剖关系方面，肾脏后外侧存在一无血管区，它是由融合筋膜、肾筋膜和侧锥筋膜共同组成的。融合筋膜由升结肠等次生腹膜后位器官的系膜后层与腹后壁腹膜在胚胎发育过程中融合而成，在肾筋膜浅层向外行走越过侧腹膜反折部并消失于腹膜外组织中。侧锥筋膜是独立于肾筋膜的一层筋膜，由腰方肌筋膜前后层在其外缘向前延续而成，被覆肾筋膜后层的外侧，越过侧腹膜反折向前继为腹横筋膜。在这一无血管区内行肾穿刺造瘘、经皮肾镜取石术可以不损伤内脏、血管和神经[3]。我们在对临床73例患者行侧卧位经皮肾镜取石术的初步应用中有如下体会：经皮肾镜取石术术前5～7 d，选取腋后线及肩胛下角线间，行患肾CT引导下局麻肾穿刺造瘘，简单易行，对患者创伤轻微，同时为经皮肾镜取石术建立了良好通道，经皮肾镜取石术时肾造瘘的创伤反应基本消失，术中出血少，基本不需要输血。侧卧位术中，利用手术台腰桥上升抬高肾造瘘处，肾上下极处于相对低位，使离肾镜视野较远的肾盏、肾盂区域易进入肾镜视野，肾镜视野相对增大，减少残留结石的发生机会。造瘘通道位于肾脏的无血管区，损伤肾血管致出血的风险大大降低。侧卧位通道位于腹膜后间隙，避免了仰卧位、斜卧位所致的腹腔内器官损伤，肠梗阻、肠破裂的发生率几乎为零。避免了胸部受压、呼吸不畅、急性心肌缺血、麻醉监护困难等情况的发生，并免除了对硬膜外麻醉的限制。局麻CT引导下肾穿刺造瘘与经皮肾镜取石术分期进行，缩短了经皮肾镜取石术的手术时间，局部创伤减轻，出血减少。术后患者恢复快，全麻或硬膜外麻醉时间缩短，减少了由于麻醉时间长引起的并发症。
本组73例患者初步采用侧卧位经皮肾镜取石术均取得了满意的临床效果，值得临床进一步应用推广，以提高经皮肾镜取石术的临床疗效。
【参考文献】
[1] 吴开俊.经皮肾镜取石术值得关注的问题[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：653-655.
[2] 黄 健，许可慰，郭正辉，等.斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（1）：15-18.
[3] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2004.220.