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腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)与开腹脾切除术相比具有术中出血少、术后康复快、住院时间短等优点，因此在临床逐步得到广泛应用[1]。我科在2003年至2009年共开展了86例，均取得了满意效果。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
本组患者共86例，男52例，女34 例；年龄14～71岁，平均32岁；病史1个月～15年，平均7年。其中门静脉高压症患者28例，原发性血小板减少性紫癜45例、外伤性脾破裂13例。在气管插管复合麻醉下，行LS手术。LS采用四孔法，即患者取仰卧位，于脐部右侧、剑突下、左锁骨中线与脐平面交叉点处、左腋前线与脐平面交叉点处分别切口置孔。建立良好气腹后，手术依次显露并切断相关韧带，游离处理脾蒂，切出脾脏，以标本袋装脾，脾破碎之后从主操作孔取出，必要时于脾窝处置引流管1 根。
2 结果
86例手术中除1例因术中出血中转开腹外,其余85例均获成功，术中出血约20～500 mL，平均(120±16) mL；手术时间60～180 min，平均(130±26) min；术中放置腹腔引流管引流量10～600 mL，术后3 d拔除。手术第2日下床活动，术后24～48 h肛门排气，术后2 d停止胃肠减压并进流质饮食。住院时间5～16 d，平均(10.4±0.2) d。本组病例中脾静脉血栓发生3例，胸腔积液1例，腹腔出血2例。
3 围手术期护理
3.1 术前护理
有针对性的进行心理疏导，消除患者对手术及愈后的恐惧感。并对患者进行术后适应性训练指导，主要包括练习深呼吸、有效咳嗽和咳痰，进行卧床排尿、排便的训练。术前1 d 进食易消化的无渣半流质，术前6～8 h 禁食、禁水，并保证充分的睡眠。对于外伤性脾破裂患者，注意维持体液平衡和有效缓解疼痛。完善各项术前检查，做好术区备皮及脐窝的彻底清洗消毒。
3.2 术后护理
3.2.1 术后一般护理
妥善固定各种引流管，保持管道通畅，观察、记录引流液的量和性状。术后24 h，如病情许可，可嘱患者下床活动以增加肺通气量，促进胃肠蠕动，避免尿潴留、下肢深静脉血栓形成等,如无腹胀、腹痛，可进少量水或流质饮食。患者返回病房后立即密切监测生命体征的变化。同时观察患者的面色及精神状态。其中血压和心率是观察的重点，因为门静脉高压症和血小板减少性紫癜均存在凝血功能障碍，术后出血是其最常见的并发症之一，应特别关注有无心率逐步加快和血压逐步下降的趋势，便于早期发现。注意腹部体征和有无肝昏迷的先兆。
3.2.2 并发症的观察和护理
LS术后的并发症主要有出血、感染、胰漏、皮下气肿、脾静脉血栓形成、胸腔积液等。出血的主要原因有脾蒂、胃短血管等血管结扎脱落或创面渗血。因此，术后24 h内特别注意观察腹腔引流液的颜色、性质、量，并注意防止引流管堵塞或压迫导致引流液不多的假象。如发现引流液增多，色鲜红，并伴有面色苍白、心率增快、脉压差缩小、中心静脉压下降等表现，应立即通知医生及时处理 [2]。脾脏切除后引流不通畅，特别是在胰漏或者胃漏的情况下，容易发生脾窝的积液和感染；应注意保持引流管通畅，鼓励病人咳嗽排痰，深呼吸，予以雾化吸入，保持切口敷料干净。LS术中可能损伤胰腺尾部而导致胰漏。因此护理应注意观察引流管情况，如果术后引流液不减少，要考虑胰漏可能，可通过检测引流液淀粉酶予以明确。腹腔镜手术若操作不当或术中气腹压力过高，CO2可经戳口进入皮下形成皮下气肿，多发生于胸腹部、阴囊甚至肩部颈部等处。脾切除术后脾静脉血栓发生率较高，其主要表现为发热，部分病人甚至出现腹痛腹胀等。术后护理中注意观察发热、腹痛、腹胀等症状的发生和变化，监测血小板计数，如血小板计数大于300×109／L，同时应行超声检查了解有无脾静脉血栓。本组病例有3例术后出现脾静脉血栓，经过低分子肝素钠和肠溶阿司匹林后治愈。膈下手术常可导致反应性胸膜炎，术后应注意了解体温变化，有无咳嗽、咳痰，特别是干咳。可予以超声定位后穿刺抽液。本组发生1例，予以胸腔穿刺抽液400 mL后患者痊愈。
【参考文献】
[1] 郑成竹. 腹腔镜脾切除术的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(5):323-325.
[2] 乔筱玲,杨 敏,侯志燕,等.78例腹腔镜脾切除术围手术期的护理[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(4):353.