丘脑出血微创穿刺与开颅手术的疗效比较分析

【摘要】  目的 分析比较丘脑出血患者微创穿刺治疗与外科开颅手术治疗的疗效。 方法 对1997～2009年住院经颅脑CT确诊的丘脑出血患者42例(观察组)，应用YL1型微创穿刺治疗，生存病例于治疗后半年随访，按生活能力分级进行预后评估;选2005～2009年经外科开颅手术治疗的丘脑出血患者45例(对照组)，电话通知生存者来院随访，进行生活能力分级。对两组病例的评估结果进行对比分析。 结果 观察组的病死率为7.1%，对照组的病死率为11.1%，P>0.05。观察组的生活能力在日常生活能力表(ADL)评估为Ⅰ～Ⅲ级者为81%，对照组为60.0%，特别日常生活能力表(ADL)评估为Ⅰ级者观察组为33.3 %，对照组为13.3 %，P<0.05。结论 微创穿刺治疗与开颅手术相比对丘脑出血患者的病死率无显著差异，但患者生存质量明显优于外科开颅手术治疗。

【关键词】  丘脑出血;微创穿刺;开颅手术;疗效

　Abstract: Objective To analyze and compare the efficacy of minimally puncture and craniotomy for patients with thalamic hemorrhage. Methods Totally 42 patients (observation group) with thalamic hemorrhage diagnosed by brain CT during 1997 to 2009 were treated with micropuncture technique using YL1 type smash puncture needle. The surviving patients were followed up at half a year after the treatment and their prognosis was estimated according to activities of daily living (ADL). Another 45 patients (control group) with thalamic hemorrhage treated with craniotomy during 2005 to 2009 were selected. The surviving patients were phoned to hospital for the followup and they were graded by ADL. The results of the two groups were compared and analyzed. Results The death rate in observation group was 7.1% while that in control group was 11.1%,P>0.05.There were 34 cases in observation group and 27 cases in control group that graded at ADLⅠ～Ⅲ. Particularly, the rate of ADLⅠ was 33.3% in observation group compared with 13.3% in control group, P<0.05. ConclusionNo distinct difference was observed in reducing death rate between micropuncture technique and craniotomy for thalamic hemorrhage. However, micropuncture treatment is superior in improving the life quality of patients with thalamic hemorrhage compared with craniotomy treatment.

　　Keywords: thalamic hemorrhage; micropuncture; craniotomy; curative effect

　　高血压脑出血是高病死率和致残率的常见病、多发病，丘脑出血约占高血压脑出血的15%左右[1]，其致残、致死率更高。我院于1997年11月至2009年11月应用立体定向微创血肿穿刺技术早期治疗高血压丘脑出血患者42例，取得良好疗效，与外科开颅手术比较，明显降低了致死率，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　微创穿刺手术组(观察组)：本组病例为确诊的高血压丘脑出血患者42例，其中男27例，女15例，年龄44～77岁，平均58.2岁;同时破入脑室33例。对照组：为经外科开颅手术治疗的丘脑出血患者45例，男28例，女17例，年龄41～73岁，平均56.8岁;同时破入脑室35例。患者均为急性起病，表现为头痛、呕吐、肢体偏瘫及感觉障碍、不同程度的意识障碍。观察组并发上消化道出血13例，肺部感染2例，对照组并发上消化道出血15例，肺部感染3例。

　　1.2 治疗方法

　　观察组：入院后经CT扫描、计算血肿体积并行立体定向确定靶点及穿刺点，在病床旁操作，穿刺点避开血管、静脉窦、皮层重要功能区等部位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因局麻，选择相应长度的YL1型颅内血肿穿刺针，安装于手持电钻上，依次钻透颅骨、刺破硬脑膜后，卸下电钻，插入针芯，手推穿刺针至血肿中央，拔出针芯，拧上帽盖，确认密闭，侧管口接20 mL注射器抽吸血肿，并用冰生理盐水反复冲洗，对血肿凝块较多难以抽吸的患者需用特制针形粉碎器粉碎血肿然后再抽吸。首次抽吸陈旧血占血肿总量的30%～80%，然后根据残余血肿量注入尿激酶1～3万U，夹管4 h后开放，每日进行冲洗1～2次，必要时应用针形粉碎器反复冲洗血肿腔。拔针时间为术后2～7 d。血肿破入脑室者根据情况加用单侧或双侧侧脑室穿刺引流并注入尿激酶1～2万U，夹管4 h后开放，每日冲洗1～2次，或腰穿脑脊液置换;复查头颅CT后根据血肿清除情况分别拔除血肿区域及脑室引流穿刺针。若血肿吸除后出现新鲜且抽出后即凝固的血液，说明血肿腔内仍渗血或存在再出血，可用含有肾上腺素的冰生理盐水反复冲洗后注入立止血1 000 U予以止血;术后适当应用脱水剂，并进行相关的内科治疗。对照组：于发病后2～24 h内经颅脑CT确诊后行骨瓣开颅血肿清除术，并置血肿腔引流管，有破入脑室者行对侧侧脑室额角外引流术。两组患者术后均给予抗生素、控制血压、脑保护等治疗并于病情稳定后给予康复训练。住院时间观察组10～22 d，对照组12～28 d。

　　1.3 随访

　　观察组患者于出院后3个月和6个月时来院进行神经系统检查，同时应用日常生活能力量表(ADL)进行预后评定，对照组根据回顾性资料并通知患者来院门诊进行ADL评定。ADL评估为Ⅰ～Ⅲ级为疗效良好，ADL评估为Ⅳ、Ⅴ为预后不良[23]。

　　1.4 统计学方法

　　采用χ2检验，所有数据均采用SPSS 10.0统计软件处理，P<0.05为显著差异。

　　2 结果

　　2.1 病死率

　　观察组死亡3例， 占总病例数的7.1%;对照组死亡5例，占11.1%。两组病死率比较无显著性差异，P>0.05。

　　2.2 ADL评分

　　出院后3个月和6个月时来院进行神经系统检查，同时应用日常生活能力量表(ADL)进行预后评定，观察组有39例生存，其中疗效良好者34例;对照组有40例生存，其中疗效良好者27例。两组比较表1，具有显著差异(P<0.05)。表1 手术后日常生活能力状况

　　3 讨论

　　丘脑位于大脑深部，是感觉传导的皮质下中枢及中继站，对运动系统、边缘系统、上行网状激活系统和大脑皮质的活动均有影响。下丘脑是人体较高级的神经内分泌及自主神经系统的整合中枢，是维持机体内环境稳定和控制内分泌功能的重要结构。丘脑出血可扩展到丘脑下部、内囊或破入侧脑室和三脑室，还可直接压迫视丘下部和脑干等重要结构，是死亡率甚高的危急病之一。由于丘脑出血位置深，功能重要，位于第三脑室脑脊液狭窄通道上，且周围与重要功能区相毗邻，手术难度大并发症多，尤其老年高血压丘脑出血时各系统血管性病变存在，增加了丘脑出血治疗的复杂性[4]，所以高血压性脑出血的手术治疗一直存在争议[5]。丘脑血肿在直视下行清除术文献报道不多，主要因其部位深、结构复杂，直视手术创伤大，术后伤残及死亡率高。近几年来，虽然应用显微神经外科技术、立体定向技术以及神经内窥镜技术，“锁孔”入路或小骨窗开颅等方法治疗脑出血取得了很大进展，但是对于高血压引起的丘脑出血的手术疗效仍不够理想。而采用YL1型穿刺针行丘脑血肿穿刺引流，结合脑室穿刺及腰椎穿刺引流，除具有损伤小、简单易行、缩短术前麻醉时间等优点外[6]，还可在穿刺过程中控制抽吸速度和血肿排除量，避免血肿过快排空而导致的再出血，提高抢救成功率[7]。由于微创穿刺治疗可尽快解除血肿压迫，同时明显减轻手术所伴随的脑损伤，进而对患者术后的脑功能恢复提供了机会和保障。本文对两组患者进行术后随访ADL评分，结果微创穿刺治疗组患者日常生活能力恢复明显优于开颅手术组，尤其是完全恢复社会和家庭日常生活能力者比例更高，大大提高了患者的生存质量，显示出微创穿刺治疗丘脑出血的优势。

【参考文献】
  　[1] 刘承基. 脑血管病的外科治疗[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2000.313-330.

　　[2] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 689.

　　[3] Kanno T, Suno H, Shinomiya Y，et al. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma:A comparative study of 305 nonsurgical and 154surgical cases[J]. Neurosurg, 1984, 61(6): 1091-1099.

　　[4] 庄 强，徐 娉，张亚波. 高龄高血压脑出血手术治疗体会[J].天津医科大学学报, 2002， 8(4): 548-549.

　　[5] 刘承基. 脑血管外科的回顾与展望[J].中华神经外科疾病研究杂志，2002，4(1)：289-292.

　　[6] 郝志勇，尹乾坤，王献清，等. 高血压脑出血的外科治疗探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(13)：69-70.

　　[7] 龚 涛.对微创清除术治疗颅内出血的几点认识[J].中国急救医学杂志，2004，24(1)：73-74.