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【关键词】 股骨粗隆间骨折;手术;老年患者
股骨粗隆间骨折是65岁以上人群常见的髋部损伤，该人群常伴有多种内科疾病，脏器储备功能不足。牵引等非手术治疗需长期卧床，易发生压疮、坠积性肺炎等并发症，导致死亡率增高，且骨折畸形愈合多，故公认应早期内固定[1]。由于粗隆间局部以松质骨为主，老年人均有不同程度的骨质疏松，伤后容易发生不稳定的粉碎性骨折，粗隆区内侧与后内侧骨的连续性中断，致使骨折复位困难而且复位后不稳定，造成骨折畸形愈合、髋内翻、内固定松动、断裂等，手术治疗也存在手术创伤大、手术方法繁多选择、困难等问题。本文根据笔者临床经验，结合国内外文献，阐述老年人股骨粗隆间骨折的手术方式的合理选择。
1 常规内固定手术
1.1 多针固定
此法简单方便，经皮多根斯氏针固定属微创手术，适合老年、体弱、局部软组织条件差等患者，且具有简便易行再次手术方便等优点。但要求大粗隆外侧皮质完整，只能起到简单固定，容易松动，抗内翻应力能力差。针尾埋于皮下，病人感觉不适，加之退针或患肢相对废用萎缩可使不适更加明显。
1.2 动力髋螺钉
动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)是最常用的粗隆间骨折内植物，对稳定型骨折的疗效是肯定的，甚至一度被作为治疗的“金标准”。但对于不稳定性骨折伴骨质疏松的患者，DHS治疗失败率高，对反粗隆间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24%～56%[2]。究其原因，主要由于内侧皮质骨多有缺损，压应力不能通过股骨距传导，导致内固定物上内翻应力增大，导致螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂或钢板远端螺钉拔出，远端骨干向内移位导致髋内翻、肢体短缩畸形。同时患者多有骨质疏松，DHS不能有效控制骨折端的旋转应力。
1.3 髓内钉
髓内钉包括股骨近端带锁髓内钉(proximal femoral nail，PFN)和Gamma钉等多种，具有较好的抗旋转、稳定功能，用于治疗不稳定的股骨粗隆间骨折，术中、术后并发症发生率较高，约为4.6%，包括1.8%的术中骨折，7.1%术后螺钉穿出，股骨干骨折占3.1%。
2 微创钉板系统手术
重建粗隆间骨折的稳定性有赖于内植物稳定，尤其在粉碎骨折无法恢复稳定的解剖复位时。比较好的内固定方式应该在提供良好的稳定性、降低失败率的同时，能够通过微创的手术方式减少失血、感染和其他的伤口问题[3]。髋部骨折微创治疗技术的发展，使改善病人术后生理状态，降低围术期并发症和死亡率成为可能。
2.1 经皮加压钢板手术
经皮加压钢板(percutaneous compression plating，PCCP)手术在上世纪90年代后期由以色列骨科医师Gotfried推广应用，是一个双轴线、小侵入的内植物，有两个平行股骨颈螺钉，可以承受较高的旋转暴力，提供旋转稳定性，由于螺钉直径较小使外侧皮质得到保护，可有效防止骨折移位并能允许立即完全负重[4]。PCCP可以微创植入，减少出血和伤口问题，能够有效保护骨折端血运，防止骨折断端血肿丢失。自2008年1月以来本中心采用经皮加压钢板治疗股骨粗隆间骨折42例，按照EvansJensen分型，ⅠB型5例，ⅡA型11例，ⅡB型19例，Ⅲ型7例;按照AO分型均为31A1和31A2型。术中出血约100～150 mL，平均手术时间是45.5 min。例如1例72岁女性患者，左股骨粗隆间骨折，AO分型31A2.2型，Evans分型Ⅲ型，取股外侧上段2个2 cm长切口，置入PCCP钢板，术后髋部正位片示骨折近解剖复位，PCCP位置良好，1周后在助行器保护下行走，术后关节功能恢复优(图1a、b)。我们治疗过程中的体会是，该法明显减少出血、减轻软组织损伤、降低术后疼痛，且操作简单，学习时间短，尤其适用于在各级医院中推广应用。
2.2 小切口DHS手术
DHS常需将股外侧肌切开约10 cm，切口大，出血多，组织损伤重，增加术后并发症发生率。小切口入路可降低对骨折端血供影响，减轻组织损伤和降低术后疼痛。本中心自2008年6月以来采用4 cm的小切口DHS治疗股骨粗隆间骨折91例，手术中通过小切口旋转插入钢板，手术时间平均为60 min，术中出血约150～300 mL，术后X线片评估均达到或接近解剖复位，髋关节功能优良。例如1例77岁女性患者，左股骨粗隆间骨折，AO分型31A2.2型，Evans分型Ⅲ型，双膝关节重度骨性关节炎，重度骨质疏松症，高血压病Ⅲ级(极高危)。局部神经阻滞麻醉下行小切口DHS内固定术，术后髋部正位片骨折复位良好(图1c、d)。
a：取股外侧置入PCCP钢板(72岁女性患者);b：术后髋部正位片示PCCP位置良好(72岁女性患者);c：小切口DHS内固定术(77岁女性患者并重度骨质疏松症);d：术后髋部正位片骨折复位良好(77岁女性患者并重度骨质疏松症)图1 左股骨粗隆间骨折病例
3 关节置换手术
对于稳定的粗隆间骨折，采用切开复位内固定可以较快地恢复肢体功能，减少全身并发症，但对于不稳定的粉碎性骨折，则仍存在固定不牢、髋内翻畸形愈合率高、卧床时间较长等问题。人工关节置换术是此类骨折的一种积极有效、最直接的治疗手段，能提供早期的关节活动，患者术后下地时间在1周以内(内固定患者多需4～6周)，减少了卧床时间，降低了因长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症的发生率。手术时间、术中出血量与其他内固定手术相接近[5]。本中心自2000年以来采用人工髋关节置换治疗老年不稳定性、粉碎性股骨粗隆间骨折64例。术后随访3个月至5.5年(平均18.5个月)，术后开始负重行走时间为3～27 d，平均14.2 d。85.7%的患者髋关节功能接近或恢复到受伤前水平，未发现髋内翻，未见感染、松动、脱位者。由于关节置换术费用高，一旦发生松动或感染，则补救极为困难，应严格掌握病例选择标准。因非骨水泥假体难以达到早期的稳定性，松动率较高，不宜采用。我们常规应用骨水泥填充骨与假体之间的空隙，增加了骨水泥、假体、骨之间的接触面积，假体柄承受的应力可均匀地传送到骨皮质，各个界面均较稳定，允许术后早期负重，因此骨水泥假体能减少术后疼痛，降低假体下沉和松动的发生率。老年患者髋臼关节软骨已经退变，半髋置换术后将很快发生软骨的严重磨损，导致翻修率和死亡率增加，因此，半髋置换仅适用于患者年龄较大、伤前活动量少、预期寿命短、合并症多，一般状况和生理代偿能力差、术中见髋臼关节软骨良好者。若患者相对年轻，年龄在75岁以下，伤前活动量大，对生活质量要求较高，合并症少，预期置换后的关节使用年限较长者，应选择全髋关节置换。
近年来，PCCP和DHS等内固定手术的比较研究也表明，应用PCCP出血明显减少[4]，术后疼痛较小，康复锻炼时间较早，适用于并存内科疾病的老年患者。虽然还不能完全否定DHS的传统治疗地位，在无法实施PCCP治疗时，小切口置入DHS是可选择的术式。而髓内固定使组织损伤较重(扩髓)，出血较多，输血率相对较高，不是“真正的微创”，其与PCCP的优劣仍需要更多的循证研究。关节置换术适用于70岁以上;有心肺功能不全、脑血栓后遗症等不宜长期卧床者，有明显骨质疏松;属于不稳定、粉碎性的粗隆间骨折，估计内固定不牢固者。临床工作中可以结合医疗条件、患者全身情况等综合考虑，不必一味追求新颖的、高精尖的内固定器械或手术方法。
老年患者各脏器的生理机能减退，而骨折和手术造成的创伤大，对患者生理储备能力和代偿能力要求高。除合理选择手术方式外，通过良好的围手术期处理，可以稳定合并症，避免并发症，提高患者生存率，包括术前纠正脏器功能障碍和内环境紊乱，缩短手术时间，加强术后监护和脏器功能维护，早期(麻醉苏醒后)肢体主动活动及按摩、使用低分子肝素钠预防深静脉血栓。术后第2天开始坐起，酌情进行功能锻炼，尽早下床在监护下负重行走，使肢体功能尽可能早的恢复到伤前水平。
【参考文献】
[1] 樊仕才,金大地,苏训同,等.老年股骨粗隆间骨折术后再发对侧粗隆间骨折的原因分析及治疗策略[J].中华关节外科杂志(电子版),2010,4(4):477-481.
[2] aidukewych GL，Israel TA，Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J]. Bone Joint Surg Am，2001，83(5):643-50.
[3] Docquier PL，Manche E，Autrique JC，et al.Complications associated with gamma nailing. A review of 439 cases[J]. Acta Orthop Belg，2002，68(3):251-257.
[4] Janzing HM，Houben BJ，Brandt SE，et al. The Gotfried PerCutaneous Compression Plate versus the Dynamic Hip Screw in the treatment of pertrochanteric hip fractures: minimal invasive treatment reduces operative time and postoperative pain[J]. J Trauma，2002，52(2):293-298.
[5] Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J]. Int Orthop，2002，26(4): 233-237.