饮食行为干预的研究进展

【关键词】  饮食习惯；干预性研究；评价研究；学生保健服务

　　饮食行为的发展和形成主要在儿童少年时期，这个时期的饮食行为尚未定型，具有很强的可塑性，容易受外界影响，国内外对这个时期的饮食行为研究比较全面和深入，干预效果也非常显著；进入成年前后，人的认知能力明显发展，能根据对自己、他人和社会的综合认识，调整自己的行为发展，使成长过程中发展起来的行为趋于定型，饮食行为进入完善巩固阶段。但由于个体的年龄、生理心理状态、环境等都在不断变化，行为还可有一定的改变。
   
　　对饮食行为进行研究的目的就是对有益于人类健康的饮食行为进行宣传推广，针对不利于健康的饮食行为则设法干预。本文对饮食行为干预的相关研究进行综述，以便为营养工作者进行相关研究提供参考。

　　1  干预的分类
   
　　可将饮食行为的干预分为直接干预和间接干预，直接干预针对人群或个体的“不健康”饮食行为直接采取措施，例如针对我国人群日常碘、铁摄入普遍不足的情况，开展了食盐加碘项目和铁酱油项目；针对学生营养不平衡问题而开展的学生营养餐项目；针对预防心脏病开展的膳食干预试验［1］；针对降低总能量摄入而采取的以白开水代替含糖饮料的干预试验［2］。直接干预的特点是群体依从性强、效果明显；缺点是其实施前需要经过长时间的、广泛和深入的论证和调研，大规模实施必须要得到政府相关部门的认同和参与，实施起来难度较大。间接干预一般是通过健康教育等方式提高人群或个体的健康知识水平和健康意识，通过转变其态度，从而主动落实到行动上，继而改善其健康状况。间接干预的优点是有的放矢，适用面广，易于操作；不足是由于个体依从性不同，效果不易把握，影响因素众多。
  
　　还可以将干预分为针对个体的干预和针对人群的干预。一般认为，针对个体的干预针对性强，易于实施，可控性较好；针对人群的干预目前较为常用的是社区干预，社区干预是一种在许多具有相同经济文化背景和存在相似饮食行为问题的人群中进行的一种集体干预。社区干预的优点是：(1)可以结合社区自身的特点和饮食习惯，选用适当的宣教方式；(2)有利于邻里之间相互鼓励和监督；(3)对社区原有的信息传播网络可以充分利用。在许多情况下，社区干预对人群饮食行为的改变有良好的促进作用。Curry等［3］认为，社区干预产生良好效果的基本前提是，可以通过改变社区标准或社区可接受行为的标准使个体健康行为产生持久改变；在控制干预对象的一些人口学特征、健康行为及所研究健康行为在社区的流行率等因素后，社区对个体吸烟、饮酒、膳食的态度会产生显著的影响。

　　2  干预的影响因素
   
　　饮食行为既是个人行为，也属于一种社会行为，其形成和发展涉及的因素是深刻而错综复杂的。对饮食行为造成影响的因素众多，而对饮食行为造成影响的因素往往也会对饮食行为的干预造成影响。在干预前对这些影响因素进行充分了解是非常必要的。
   
　　必须看到心理学因素对饮食行为改变的重要影响。营养宣教通常关注的是饮食行为发生什么样的改变，而行为心理学则关注如何使这些改变发生。Brownell等［4］认为，营养教育能够提供必要的信息，行为改变的策略可以提供必要的技巧，这2个领域必须结合在一起才能对饮食行为实现有效的干预。Brownell等［5］还指出，饮食行为的改变是很难操作的，文化、环境和行为因素都对个体是否会尝试改变他们的习惯有影响，而这些因素间的关系也是错综复杂的。
   
　　由于当今学术界本身存在许多不一致的认识和看法，而营养知识的不断更新也导致一些过去所提倡的行为如今反而被反对。普通老百姓在接触到大量并且经常相互冲突的关于膳食营养的知识时，通常采取简单化的处理方式，即往往沿用过去的习惯而拒绝接受新的宣教［6］。这使得许多干预的效果不理想。
   
　　个体行为对干预的依从性，一定程度上还取决于个体对该行为的重视程度、认识深度及对改变该行为的信心［7］。对于自己切身相关的疾病危险因素，一般人是愿意接受其相关知识的。Kristeller等［8］研究发现，癌症病人的亲属更愿意了解有关癌症危险因素方面的知识。有些干预计划因为调查对象对所受干预的行为不理解，干预措施难以得到有效的贯彻，因此对干预对象进行干预目的及相关背景知识的宣传是很有必要的［9-10］。另外，人们对改变其行为的信心（self-efficacy）是影响他们改变饮食行为的重要因素［11-12］。只有树立起干预对象的信心，让其坚信他们的行为完全有可能改变，他们才有可能做出改变其旧习惯的准备，从而顺利进入行为改变的第一阶段。
   
　　对干预手段的接受程度直接影响干预的效果，在美国进行过一项“妇女健康实验（WHT）”的项目，试图通过让妇女食用低脂肪膳食而降低乳腺癌的发生。研究发现，在试验中是否坚持参加宣教活动与是否能够坚持低脂肪膳食有很强的相关性［13］。
   
　　正如饮食行为在不同人群中的分布不同一样，干预的效果在不同人群之间也有区别。Ferrini等［14］在美国南加洲的调查显示，女性比男性更愿意增加锻炼，改变膳食行为，读有关健康方面的书籍；50～69岁的老人比70岁以上老人更容易改变其饮食行为；身患糖尿病、高血压的人更多地主动减少食盐的摄入等。提示营养工作者在进行干预时必须针对不同的人群采取不同的措施和强度。
   
　　其他一些行为对饮食行为的改变也造成一定影响。Gillman等［15］和Tucker等［16］均报道，不理想的饮食结构与较少的体力活动是相关的；而Rosenberg等［17］则发现，膳食干预与身体活动干预同时进行，有显著的相互促进作用。也就是说，如果在设计干预计划时能够增加针对干预项目相关行为的干预措施，效果可能会更好。
   
　　另外，Atwood等［18］调查结果显示，假期的干扰、不相关的疾病、忘记及激烈生存竞争都是影响干预效果的不利因素，而有利的影响因素包括干预的效果、免费的服务和干预工作人员和善的态度。还有一些众所周知的因素，如季节、地域、经济收入、食物的供应、饮食禁忌等都构成对饮食行为改变的影响因素。

　　3  饮食行为干预的手段

　　3.1  健康宣教  健康宣教是一种传统的间接干预方式，研究者通过讲课或发放健康知识读物的方式向被干预者传授一些健康相关知识以期被干预者改正其“不良”的健康习惯，建立科学的行为方式。大量研究表明，这种干预方式应用在饮食行为的干预上是行之有效的。
   
　　Mayeda等［19］对44名60～90岁的老年人开展的一项为降低心血管疾病危险因素的健康宣教活动，宣教的内容主要包括如何降低血胆固醇的方法。结果显示，47.8%的参与者报告他们更多的选择了低脂膳食，39%的人报告他们会更少的食用与心脏病有关的食物。在北加利福尼亚进行的旨在探索健康教育对血胆固醇影响的队列研究也取得了一定的效果，在为期8 a的实验结束后，干预对象的营养知识和相关行为都得到了显著的改善［20］。

　　3.2  健康咨询  健康咨询是一种交互性的干预方式，在这种方式中，受干预者有了较大的主动性，可以就自己感兴趣的健康问题向专家进行咨询，因此较容易被接受，进而取得良好的效果。Stevens等［21］采用计算机辅助的咨询方式，在降低癌症相关饮食行为方面取得了明显效果。
   
　　除常见的健康门诊、热线电话等方式外，目前还衍生出许多新的健康咨询方式。日本的Nakano等［22］建立了“健康促进支持系统”，该系统通过搜集大量人群的膳食、体力活动、休息时间、膳食摄入方面的行为和信念、膳食习惯、体育锻炼、运动习惯等方面的信息，对全天的活动量给予评分，并对调查对象进行了全面的体格检查，然后在性别、年龄、每天的活动量、健康检查的结果及自我评估的健康状况和体力活动评分间建立相关关系。利用这个系统，只需提供体检的结果、膳食习惯、健康条件等，就可以方便地获得适当的体力活动量和每周需要的体力活动时间的建议。Glasgow等［23］建立了类似的、用于对糖尿病人的膳食进行管理的方法，也取得了很好的效果。Block等［24］采用交互式的CD光盘进行营养学评估和咨询，结果显示，将近80%的受访者报告他们学到了关于营养和健康或他们自己的饮食习惯的新知识，50%以上的人在2～4周以后将他们学到的新知识用于实践。在一项关于妇女健康膳食和生活方式的研究中，研究人员通过提供电话咨询的方式鼓励研究对象多吃蔬菜、水果和膳食纤维，减少脂肪摄入，结果显示，电话咨询的方式能够保证研究对象长期坚持专家建议的健康膳食模式［25-26］。

　　3.3  膳食干预  膳食干预是一种较为常见的直接干预方式，一般是针对干预对象的需求对应地限制或补充一些食物（营养素）的摄入，从而达到干预的目的。
   
　　膳食干预是一种直接的干预措施，不能从根本上使被干预者接受这种干预手段。进行膳食干预必须考虑干预效果的持久性，短期由实验者提供的膳食引起的效果在干预结束后很可能恢复原状。在Bae等［27］的干预实验中，在6周时间内干预对象食用由注册营养师给予指导的“健康膳食”，实验结束后，调查对象的总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇平均下降4%；但18周后，调查对象平均总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平回到甚至超过了基线水平。
   
　　因此，膳食干预经常用于实验研究，或者是由政府筹集资源统一组织实施的“全民干预”，如我国进行的食盐强化碘的干预和学生营养餐的干预。

　　3.4  其他干预手段  Sciamanna等［28］认为，可以让临床医生作为健康膳食行为的传播者，医生在看病时，可以询问病人关于膳食的问题，评估病人拒绝改变膳食的原因，建议病人少吃脂肪，多吃纤维，协助病人改变膳食，并安排今后的随访以继续讨论饮食行为的问题。
   
　　饮食行为干预的手段还有很多，但是无论哪种手段，都必须经过大量实践的检验和理论论证，一种好的干预手段应该具有方便、有效、利于推广的特点。当然，对许多传统的干预方式如果加以改进，也必将对提高人类健康水平起到不可忽视的作用。

　　4  饮食行为干预的效果评价
   
　　饮食行为干预的效果评价是干预行动成功与否的最终评判，在干预之前就应该设计好用以评判干预效果的工具。评估工具的指标主要应具备有效性、可靠性、响应度［29］。有效性是评价该工具是否能起到评判干预效果的作用，即调查者设置的问题能否充分反映干预的效果；可靠性指方法内部各条目的逻辑性，调查的可重复性，设置的合理性，可靠性可通过重复实验来验证；干预行动的响应度是调查对象对调查工具的接受程度，即所设计的问题是否人性化，是否易于回答，是否考虑研究对象的心理因素［30］。
   
　　Kristal等［31］认为，对于一个膳食干预的研究，评价营养摄入和膳食行为改变的工具的灵敏性非常重要，而且干预研究应该至少具备2种以上的膳食评估工具，并应该在结果中报告膳食评价工具的有效性、可靠性和调查对象的反应；在评估饮食行为改变的时候，简短的食物频率问卷或有针对性的膳食习惯问卷不仅花费低廉，而且效果完全可以代替多天的膳食记录法。目前较为常用的评估工具还有行为问卷、膳食习惯问卷、24 h回顾法、食物日记、食物频率问卷等。这些方法的使用必须根据其优缺点在研究设计前给予考虑［32］。
   
　　对膳食进行评估时还需注意混杂因素的影响，Simoes等［33］研究证实，膳食脂肪摄入和体力活动间存在显著的负相关。因此，在评价膳食时体力活动应被当作控制因素。

　　5  结语
   
　　对于饮食行为干预的研究还有许多工作要做。关于饮食行为干预的影响因素目前的研究还不够深入和全面，尤其是涉及心理学、社会学、行为科学方面的很多问题尚不能给予满意的答复，需要进一步调查和探讨。现代化的干预手段也是今后重点研究和实践的目标。需要研究易操作、人性化、可量化评价干预效果的工具，并且有必要对现有常用评价方法的功效进行综合评估，编制简易评价工具的选择指南，以便为研究者和干预者制定干预计划提供参考。
   
　　儿童青少年时期是人们饮食行为的形成和发展阶段，也是针对饮食行为进行干预的最佳时期。大量研究结果表明，对人们饮食行为干预得越早，人们接收的程度越高，取得的效果也越显著，并且通过干预形成新的饮食行为习惯也易于保持。一项针对15岁青少年进行的干预试验结果显示，学校为学生提供为期4个月的营养早餐后，干预组学生的膳食变得更健康，而且体重增长减缓［34］；Cunningham-Sabo等［35］开展的为期3 a的旨在降低在校儿童青少年早餐膳食脂肪摄入的干预试验也取得了满意的效果。当然儿童青少年饮食行为的改变也不是轻而易举的，Van Horn等［36］开展的儿童膳食干预研究显示，经过3 a的干预，通过向干预组儿童推荐健康的膳食模式，尽管干预组的儿童比对照组儿童消费了更多的低饱和脂肪酸和胆固醇的食物，但2组的水果和蔬菜的消费都明显不足，而零食、甜点和皮萨饼受到这个年龄组儿童的普遍喜爱。因此，对于儿童的饮食行为干预需要提供更积极、创新并且接近实际的方式方法。近年来，通过多种途径对儿童行为进行干预以达到控制体重的策略取得了很好的效果［37-40］。另外，对于现有的一些儿童青少年营养问题的研究不足也影响了干预策略的制定和执行。奶制品摄入对于儿童青少年肥胖和代谢综合征的影响存在广泛的争议［41］，类似这些问题是当前营养学者迫切需要解决的。只有在这些存在争议的问题取得共识后，干预策略和手段才能得以顺利实施。

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作者单位：中国疾病预防控制中心，北京 100050