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【关键词】 青春期，早熟；精神卫生；病理学；青少年保健服务
作为一个重要的发育里程碑，青春发动期（puberty）因其几乎同时出现的生物、社会和心理等方面一系列快速变化而显得尤为特殊。随着身体的成熟，个体必须适应社会准则要求的提高和社会期望的增加。这期间不可避免地出现对立违抗心理和行为，还包括个性和自我认同的重塑。Petersen和Taylor在20世纪80年代初即提出，青春发动时相的异常（提前或推迟）可能造成青春期甚至成年早期情感及行为问题［1］。与青春发动时相提前相关的不良结局涉及多个方面，包括心理与躯体健康、性行为、社会与学业适应方面，其中心理（精神）病理学症状与行为因影响青少年的社会适应而备受重视。
1 青春发动时相提前与外化行为
1.1 攻击行为 攻击和违法等外化心理病理症状（externalizing psychopathological symptoms）或称之为外化行为，在小学高年级至中学时期（11～14岁），无论男童还是女童，均有所升高，16岁时达到高峰。越来越多的研究结果显示，青春发动时相提前是外化性行为的危险因素［2-4］，青春发动时相提前与攻击和犯罪行为升高显著相关。早熟的个体外表更显成熟，行为举止更接近成年人，可能被周围的同伴和成年人区别对待，因此开始尝试年长青少年群体所谓的特定行为。由此可见，早熟破坏了青少年社会网络（social networks）。女童青春期生长突增和第二性征出现年龄早于男童，由此推论早熟对于女童的危害可能更大。个体的人口统计学特征也可能影响青少年攻击和犯罪等反社会行为。拥挤、内陆城市环境与犯罪、暴力、攻击与违法行为增多明显相关。Cota-Robles等［5］还发现，青春发动时相提前与不同种族的贫穷女性青少年暴力行为相关。近年来研究提示，女性违法和攻击行为也在上升，性别差异开始逐渐缩小。但是，与反社会行为相关的危险因素在不同性别中的分布及其作用尚不明确。与有犯罪倾向的同伴接触，增加青少年攻击和犯罪行为，同伴违法行为与个体外化性行为之间的相关性已形成一致结论。然而，同伴违法行为在青春发动时相对外化性行为的不良效应中的作用尚不清楚，它可能介导了青春发动时相与反社会行为之间的联系［6-8］。Ge等［7］对10～12岁非裔美国青少年的研究表明，青春发动时相提前与非裔美国青少年的外化性行为显著相关，而且这些个体更容易接触到有违法行为的同伴。Lynne等［9］对1 366名青少年从六年级追踪到八年级发现，六年级时同伴的违法行为对于六～八年级期间攻击、违法等反社会行为均有中介效应。青春发动时相提前的青少年，同伴的违法行为对于个体的不良效应更显著。
1.2 物质滥用 青春发动时相提前是物质滥用行为出现和严重程度的重要预测指标之一。然而，这一领域多数研究集中于女童，即女童青春发动时相提前与饮酒、吸烟行为的早发存在强相关［4，10-11］。针对男童的青春发动时相与物质滥用关系的研究较为局限，结论也没有对女童研究那么肯定。早期研究认为，青春发动时相提前对于男童社会发展有利，同伴通常视他们更沉着、放松、性格好、更老练。或者说青春发动时相提前对于男童和女童有不同的意义：早熟的男童及其同伴通常将这种提前发育视为积极一面；而早熟的女童及其同伴将这种提前发育视为消极的一面。然而，针对男童的研究表明，早熟的男童吸烟、饮酒、抽大麻的时间提前且滥用的程度更为严重［12］。Westling等［13］开展的纵向研究表明，早熟青少年吸烟的危险高于非早熟的个体2倍，饮酒的风险是非早熟个体的3.5倍。作者还建立了青春发动时相与男女吸烟、饮酒行为之间的关系模型。父母监管（parental monitoring）不力、与不良伙伴为伍（affiliation with deviant peers）是介导青春发动时相提前与物质滥用行为关联的重要中介变量。Storvoll等［14］对9 291名挪威13～17岁的青少年进行调查发现，早熟青少年自我报告的酒精消耗量较高，醉酒相关的伤害行为也多见，推论由于早熟青少年更容易购买到酒精制品，导致其酒精滥用行为报告率升高。虽然青春发动时相提前与物质滥用的初始年龄的关系已经较为清晰，但调节这一关联的中介变量还需进一步深入研究。
1.3 相关激素的作用 攻击行为、物质滥用以及性暴力的发生率存在明显的性别差异，由此引发了对睾酮在这些反社会行为和危害健康行为中作用的研究。有学者认为，青春发动时相与物质滥用之间的相关性和青春期多种激素水平升高密切相关。饮酒模式、酒精滥用以及酒精依赖的性别差异，是在青春发育晚期向成年早期转变的过程中逐步体现出来的。青春期激素的升高(包括性腺激素和应激激素)，是青春期发育的显著特征，可能是酒精摄入模式性别差异的主要原因之一。早期对灵长类动物的研究表明，睾酮与攻击行为存在直接相关性，但不能解释这一关联是行为的结局还是原因。实验性研究提示，睾酮水平升高在多数种系动物中会导致攻击行为增加，也包括人类［15］。成年叙利亚地鼠的攻击行为不依赖睾酮，但青春发动期攻击行为明显较低，表明青春发动期性腺分泌物对于攻击行为降低的重要作用。然而，青春发动期前性腺切除术并没有改变雄性地鼠处于高攻击行为的状态。青春发动期去除激素的雄性地鼠，相比于青春发动期后性腺切除的雄性地鼠，表现出明显的攻击行为减少。Pope等［16］发现，长时期药物治疗导致的睾酮水平升高，与计算机进行的竞争性游戏中攻击性得分升高相关。青春期睾酮常被用来作为青春发育成熟的指标，但睾酮对行为的直接效应很难与青春发动期带来的认知或其他神经内分泌及形态变化相区分。青春发动期血液中睾酮水平显著升高，伴随反社会行为在此期也开始升高，因此二者之间可能存在某种相关性。青春期的反社会行为不是以躯体攻击行为为主，童年期开始的反社会行为多表现为躯体攻击行为。提示睾酮更多地与非躯体攻击的反社会行为相关［17］。Witt［18］认为生殖激素和应激相关激素可能调节了脑内奖励系统的神经通路，导致青春期晚期酒精摄入模式、酒精滥用和依赖的易感性的性别差异的出现。
2 青春发动时相提前与抑郁等内化心理病理症状
2.1 抑郁 抑郁在男童、女童中的发病率类似，甚至有研究发现，男童抑郁发生率略高于女童。然而，进入青春期后，抑郁的发生率显著升高，而且表现出一种与成年群体中类似的女性优势现象（female preponderance）：少女与成年女性抑郁风险是男性的2倍［19-20］。目前对青春发动时相在抑郁发生的性别差异中的作用尚有争论，研究结果也互相矛盾。早期研究表明，年龄增长（但不是青春期发育的成熟）是导致抑郁的原因。但近年来研究认为，青春发动时相提前与抑郁风险增高密切相关。如Stice等［21］发现，早熟女生诊断为重性抑郁障碍的比例较高。尤为值得关注的是，月经初潮较早的女童抑郁程度高于男童和青春发动时相延迟的女童，更容易出现自杀未遂（attempted suicide）行为。这些研究提示，青春发动期（身心）变化（pubertal transitions）本身是一种应激事件，可能导致个体抑郁风险升高。青春发动时相对抑郁症状的影响可能意味着一种社会心理关联。早熟的个体因为出现体格成熟的明显特征，增加找到同龄、同性别朋友的困难。月经初潮比其他的青春发动期变化更为突然，因此月经初潮较早的女童可能又会形成一种情绪困扰。早熟使青少年没有在情绪或认知上做好准备，迎接环境等多方面挑战时，便容易给青少年带来更多的恐惧和迷惑。另外，越来越多的观点认为，青春发动期激素变化可能加剧了环境导致的不良情绪反应。激素水平的变化可能直接影响青少年行为，通过改变早熟个体与同伴、父母、异性之间的相互作用，反过来又会引发复杂的、令人苦恼的社会联结异常，进一步增加抑郁风险的升高。
2.2 进食障碍 厌食症（anorexia nervosa, AN）和贪食症（bulimia nervosa, BN）常见于青春期和成年早期，而在青春发动期前的儿童中较罕见。从20世纪90年代开始，有关青春期发动时相与进食障碍之间的关联研究逐步开展。多数研究结果支持青春发动时相提前与青少年进食障碍的发生存在正相关。Cotrufo等［22］对2 925名处于青春发动期的11～13岁青少年心理特点及不健康的进食行为调查结果显示，这一时期的青少年不正常的进食行为和进食障碍的态度普遍存在，并再一次证实女性和男性青少年在进食障碍相关态度的上差异，显示青春期体格变化与进食障碍风险之间存在强相关。Zehr等［23］在大样本人群的青春发育晚期和成年早期男女大学生中回顾性调查了不健康进食行为（包括暴饮暴食、节食、进食困惑、体像障碍），发现早熟的男生和女生所有的不健康进食行为报告率均高于青春发动时相正常或延迟的个体。Striegel-Moore等［24］对9～10岁1 213名黑人女童和1 166名白人女童随访10 a，每年测定身高、体重，每2 a自我报告进食障碍的相关症状，结果提示，月经初潮年龄提前是体像障碍和进食障碍的主要危险因素。Ruuska等［25］评价了57名AN或BN的14～21岁女性患者（平均年龄16.9岁），通过半结构式访谈和结构式自我报告问卷，评价月经初潮年龄、约会时间和性态度等。研究发现，BN组个体的月经初潮年龄显著低于正常群体，但AN组月经初潮年龄没有获得相似结果。
青少年早熟与负性自我评价（negative self-evaluation）和不良自我体像（negative body image）相关，尤其在女童中呈强相关。早熟青少年第二性征发育早于同龄青少年，通常也比同龄人胖，因为只有足够脂肪或体重才能导致月经初潮。目前社会提倡的瘦体型使这些早熟的女童存在自我体像障碍，从而导致厌食的病理状态［26］。更为重要的是，生物学的变化会显著提高发生进食障碍的风险，特别是女性。双生子研究表明，在青春期，遗传因素对进食障碍的影响显著升高，而环境因素对进食障碍的影响下降［27-28］。Klump等［28］学者的系列研究发现，11岁双生子中遗传因素对进食障碍的症状没有任何影响作用，但对17岁年龄段的双生子进食障碍症状有50%的效应。青春期相关的一系列变化存在性别差异，因此可能是AN存在性别二态性（sexual dimorphism）的重要原因。月经初潮伴随的是体成分与调节代谢的神经肽的迅猛改变。与青春发动期生长突增相关的雌激素水平的升高是否是女性的进食障碍的危险因素，目前尚不清楚。雌激素可通过多种机制调节5-羟色胺及应激相关的神经肽，如皮质醇释放激素（cortisol releasing hormone，CRH）的功能。而且，青春期也是前额叶、边缘系统突触形成、修枝效应、髓鞘形成的关键时期，可能影响了青少年认知和情绪加工过程［29］。
2.3 其他内化行为问题 Kaltiala-Heino等［30-32］发现青春发动时相提前还与广泛性内化症状（internalizing symptoms）相关，早熟的个体更多地报告有多种身心症状，如腹痛、睡眠障碍、头痛、嗳气、呼吸困难、震颤和心悸等。该研究虽然有足够的样本含量并进行了青春期发育阶段的划分，但结果可能仅反映了当代芬兰人的特点，不能推广到所有人群。
在青春发动时相研究中，很少涉及焦虑症状的评价。焦虑通常与抑郁并存，可以推论早熟与焦虑之间可能也存在相关。Hayward等（1992）报告，六年级和七年级早熟的女生，恐慌发作（panic attacks）的频率更高。Zehr等［23］认为，青春发动时相提前的大学生焦虑和饮食障碍显著高于青春发动时相正常者。青春发动时相提前与内化行为的关联可能与上述抑郁有同样社会学机制：焦虑可能是对模棱两可的、令人失望的社会关系的一种应答。心身症状也可看作是由青春发动期带来的生长突增和躯体的突然变化的一种过分关注的身体应答。部分研究关注了一些其他的心理学变量，这些变量被认为是青春发动时相相关情感障碍（包括自尊心、对饮食的态度、复杂的想法、心理上的困扰、注意力以及社会交往问题等）的中介因素（mediator）或调节因素（moderator）。一般来说，目前的研究还没有支持哪些心理因素是联接青春发动时相提前与心理病理学症状的中介因素。是否可以这样推论，在青春发动时相提前以及相伴随的大脑发育改变，导致了在青春期出现一系列的心理行为问题。若果真如此，则为青春发动时相提前与心理病理学症状关联的病因研究开辟了新路。
2.4 性别差异 早熟的女童似乎患抑郁、饮食障碍等内化行为问题更多，物质滥用和攻击行为等外化行为问题的危险度都较高。值得注意的是，20世纪90年代多数学者普遍认为男童青春发动时相提前是有利的，而迟熟是社会心理适应和心理健康的危险因素［33］。但是，近年来有研究逐渐得出不同的结论：男童过早成熟首先是内化行为和外化行为的危险因素，青春发动时相正常是男童内化行为问题的保护因素。当外化行为被排除后，青春发动时相正常的保护效应降低，早熟增加了抑郁和焦虑的风险，但没有增加心身症状和贪食的风险。因此，外化行为症状部分解释了男童青春发动时相提前与内化行为问题的关联。男童青春发动时相提前伴随物质滥用、违法行为等外化行为问题的增多［34-35］。
在涉及这一类研究的时候，必须考虑到设计上的问题。其中一个主要的设计问题是，在研究青春发动时相的时候，混淆了横断面研究中的发育阶段。如Angold等［36］发现，青春发育中期之后，女童抑郁的发病率有所增加。因此，队列中青春发动较早的一组女童比同龄女童应该显现出更多的抑郁症状，因为她们正处于青春期发育的较晚阶段。另一个问题是，有行为问题的儿童（如厌食症），他们的自我感知/报告的青春发育状况，如第二性征分期不准确。一些人士已经关注到，在青春发动期之前经历、童年不良经历（如家庭压力）也会对早熟的发生造成影响。
3 青春发动时相提前与少女妊娠
3.1 初次性行为提前及少女妊娠 少女初次性行为过早会带来很多不良影响，包括性伴侣数目多、性行为频率过高、情绪障碍、不良妊娠结局、妊娠并发症和早产。年龄较小的女童有性行为时，使用安全套的比例明显低于年龄较大的女童，由此导致妊娠及性传播疾病风险升高。与年长女童相比，初次性行为较早的女童认为恋爱关系稳定前，通常很难坦率地承认发生过性行为，因此使避孕措施的使用延迟到初次性行为后1.5 a。初次性行为较早的女童经常会怀疑第一次临床妊娠诊断，而妊娠的少女分娩后也会直接影响学业、日后成为单亲家庭以及遇到经济困难的风险显著升高。
青春发动时相提前已经被证实是少女妊娠的重要危险因素。“时相提前假说”（early-timing hypothesis）认为，较早进入青春发动期对于女童是不利的，尤其对于周围同龄人中尚没有类似经历的女童来说更为不利。青春发动时相提前的女童尚未在认知、情感上做好准备，应对资源还不成熟，不能有效地处置与成熟相关的一系列问题。研究表明，相比于青春发动时相正常或延迟的个体，早熟的女童常有年长的朋友，容易受到来自异性同伴的压力，由此危害健康行为如吸烟、不安全性行为等增加。
3.2 酒精摄入提前与初次性行为提前的相互作用 相比于月经初潮正常或延迟的女童，月经初潮提前的个体酒精摄入的比例较高，初次使用烟酒的年龄较小，醉酒的频率较高，临床诊断的酒精滥用比例较高［11］。虽然一定量的物质滥用体验在青春期中期至晚期是在正常范围内的，但物质滥用年龄提前、较小年龄物质滥用的程度较重均可视为异常，且导致一系列不良结局，包括酒精依赖（alcohol dependence）［37］。研究表明，酒精摄入导致青少年性行为增加，很多女性青少年报告性行为前曾摄入酒精。 “去抑制效应”（disinhibition effect）理论认为，酒精带来的去抑制效应导致个体不安全行为的风险升高［38］。然而，仅仅在性行为是完全没有计划的或第一次发生时，去抑制效应才可能导致避孕套使用降低。事实上，酒精或药物使用后，没有计划的性行为与不安全性行为显著相关。由于年龄较小的女童更容易发生没有计划的性行为，成为意外妊娠、不安全性行为的高危人群。另外，年龄较小的女童所采用的避孕方法，如避孕套，更容易受到酒精摄入的影响，而年龄较大的女童通常采用的避孕措施受酒精摄入影响较小。
女童首次酒精摄入和不安全性行为提前的总体风险可能有助于解释青春发动时相提前与青少年妊娠直接、稳定的关联。Deardorff等［39］调查发现，酒精摄入、首次性行为年龄提前是少女妊娠的重要危险因素。研究进一步支持“发育提前假说”，表明青春发动时相提前与一系列行为问题相关，形成终身不良的发育轨迹，且这一发育轨迹潜含着很多不良结局。
4 小结
关注青春发动时相提前的青少年心理（精神）病理学（psychopathology），为青春发动时相提前的青少年提供心理支持，提高青少年应对相关压力的能力，增加社会的适应性，是学校卫生工作者面临的又一挑战，迎接这一挑战的行动之一是加强青春发动时相提前与心理病理症状与行为关联及其性别差异的研究，揭示两者关联的中介和调节因素。
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作者单位：安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，合肥 230032