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【关键词】 青春期 早熟 社会适应 卫生学 学生保健服务
青春发动时相（提前）的长期趋势虽然并不能在所有的研究中得到一致结论［1-2］，但个体性早熟（precocious puberty，sexual precocity）在临床上似乎更为常见［3-4］。然而，无论是青春发动时相的长期趋势，还是临床越来越多见的性早熟，都是人群中青春发动时相提前儿童量的积累。青春发动时相提前带来儿童社会适应和情感障碍［5］，增加了成年期疾病的风险和生殖系统肿瘤［6］，影响了儿童性早熟的诊断、治疗［7］，拓展了生长发育影响因素的研究领域［8-9］，深化了青春期生长发育研究设计和结果解释［10］，扩大了环境内分泌干扰物的健康风险评估的范围［11］。为学校卫生工作带来新的挑战，也为学校卫生工作者提供新的研究契机。
1 关注青春发动提前青少年的社会适应
1.1 青春发动时相提前加剧了青春期身体发育与社会心理成熟的失配
正常的青春发动时相在人群中的个体差异很大，人们对生理调节青春期发生的方式仍然知之甚少，对这些个体差异也无法解释。但可以明确的是，种族、营养、遗传因素和环境因素都对青春期发动产生影响［12］。从19世纪后期到20世纪中叶，发达国家女童的月经初潮有提前的趋势。但对于这种趋势是从20世纪中叶一直持续至今，还是在近几年有大幅度提前，以及这种提前现象是否存在性别差异，一直存在争议［13］。比较20世纪中叶到后期的研究可以看出，美国女童尤其是黑人女童的乳房和阴毛开始发育（分别称之为乳房初现和阴毛初现）的年龄有提前的趋势［1］；欧洲的研究资料多数显示，女童也有这种趋势［2］。这使得女童青春发动早熟界定发生了变化：美国黑人女童是6岁，美国非黑人女童是7岁［14］，欧洲女童是8岁［15］。在男童身上，没有青春发动时相提前长期变化的稳定结果。在我国，长期的全国学生体质与健康调研（监测研究）结果显示，月经初潮提前持续存在，但第二性征相关指标还没有纳入监测范畴。
青春发动时相的提前预示着青少年性发育和性功能成熟更早，但是其社会功能的成熟不一定也相应提高；相反，在人类20 000 a的历史长河中，儿童青少年经历了性发育与社会适应同步发育的漫长阶段后，在近200 a以来，月经初潮年龄提前，心理社会成熟年龄推迟［16］，从而使青春期身体发育与心理社会成熟失配（mismatch）。见图1。
青春发动期是身体和社会转型（transition）的重要里程碑，青少年需要适应如此大的发育性压力。这一时期相关激素的变化也对个体情绪、身体、认知和人格都有很大的影响。与此同时，青少年还要面对来自周围人群对其身心成熟的反应，学会应对来自外界和自身的多种挑战。当青少年不能调和生物学成熟与社会成熟之间差异，即难以弥合“成熟裂隙”（maturity gap）时，社会适应困难就很容易发生。
1.2 理论解释
用于解释青春发动时相提前与适应困难的假说很多，但都可以归于下列3种理论范畴：心理社会理论、生物理论和选择效应（进化论）。
心理社会理论（psychosocial theories）的倡导者关注到与年龄相伴随的环境背景。Rierdan和Koff(1993)认为，早熟使原本没有足够“发育准备”（developmentally ready）的儿童对社会产生明显的慌乱，因为成熟使青春期前的发展任务过早终结，青春发动时相提前的儿童比成熟推迟或适时的儿童将获得更短的社会适应机会。相比于青春发动时相适时或推迟的同龄人群，青春发动时相提前的青少年对青春发动期产生的一系列身心变化，在认知上或情感上的适应缺乏足够时间。早熟对于女童不良影响更多，如早熟少女通常不把这些身心变化当作是青春发育转型期的正常部分，对青春发动期体格变化常有不良情绪，没有掌握应对他人（尤其是同龄男童）评价的技巧。早熟的少女通常有体像（body image）障碍、学业失败和行为问题，是一系列精神病理症状尤其是抑郁的高危人群。
心理社会理论基于经验证据的支持，社会背景是决定早熟者的社会适应困难复原力（resilience）的决定因素。尽管所有女童都对青春发动期各种事件反映敏感，但社会背景决定了女童对早熟的反应和态度变化。例如，女校是早熟的保护因素，尽管在芭蕾舞学校学习的少女多数表现为性成熟推迟，但是那些性发育时间适时的少女仍觉得自己早熟，进而出现不良身心反应。文化人类学研究表明，青春发动时相提前出现的病理后果仅存在于西方世界；在另外一些文化背景下，如肯尼亚的吉普赛吉斯(Kipsigis)人，则认为早熟是有利的（Borgerhoff Mulder M, 1989）。
生物学理论（biological theories）强调早熟引起的成熟性功能异常（maturational dysfunction）与激素急剧改变引起的唤醒、兴奋性或高情绪性有关。负性情感与性腺功能初现（gonadarch）紧密相连，早熟儿童的神经系统变化与采取危险行为、追求感观刺激又密切相关，这使得结果解释更为复杂。有研究表明，不考虑青春发动时相以及和抑郁相关的因素（如生活事件）等变量，增加性腺分泌的性激素可增加负性情感的危险。在几个关键的路径上，早熟个体不同于迟熟者，性腺功能初现激发了促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲增加，进而引起垂体LH和FSH分泌增多。早熟者不仅更早地分泌FSH，而且比迟熟者分泌的量多，血清雌二醇也更高。雌二醇可提高女性对环境状况的敏感性，以至于她们在处理某些事件（如和父母或同伴交换意见）时出现与情景不相适应的情绪反应，在被同伴孤立或者误解时，不良情感体验和反应可能被放大。与之相对应，由激素引发的反常行为又会被同伴所察觉，增加冲突，引发社交问题，友谊断绝。早熟者似乎从乳蕾和阴毛发育的Tanner分期第二阶段到月经初潮时间间隔比晚熟者短，推论这是早熟者的血清雌二醇水平高引起的，这增加了女童对心理社会因素的敏感。早熟女童在更小的年龄时就需要面对明显的身体和生活方式的变化，再加上较短的身体变化时间，她们的情感发育还没有适应生物学成熟，而这又加剧了对早熟的困惑和恐惧。
青春发动时相提前负性后果第三种解释是选择效应（selection effects）。月经初潮早的女童更可能早地生儿育女，工作低报酬，经历众多的心理困惑，在多种慢性应激的环境中养育子女。青春发动时相具有遗传性，生理早熟的妇女其子女更可能早熟，这就使青春发动时相提前原因的解释变得困难，难以明确区分青春发动时相提前儿童的社会适应困难倾向（predispositions）是环境因素还是遗传因素引起的。如果忽视这些在家庭水平上的混杂因素，则会使青春发动时相提前与社会适应的关系扩大。青春发动时相提前影响社会适应还可能通过基因型和环境交互作用（genotypeenvironment correlation，rGE）。青春发动提前女童，因早熟激活了一系列的负性环境因素，进而影响到未来发育过程。例如，同伴对青春发动时相提前女童的行为不一样，这引起早熟者的社交困难，产生孤立感（称之为唤起性rGE）。早熟女童可能与同样早熟的伙伴为伍，或者发现自己吸引年龄大的男童，愿意加入大年龄男童团体，这样也降低了同伴关系。然而，有关选择效应的研究还只停留在青春发动时相早晚的预测因素方面，如父爱缺失［17］、社会经济状况［18］等。
2 为青春发动时相提前青少年提供全面卫生服务
2.1 提供身心保健服务
青春发动时相提前具有广泛的健康和社会意义。为遵守同龄人及权威者对社会成熟的期望，身体早熟的青少年尝试表现出独立和自主，甚至通过一些对立违抗行为和反社会行为来反抗父母的控制，获得所谓的“个性化”（individuation），由此父母与早熟青少年之间的关系就变得非常复杂。对于女童来说，早熟意味着更多的限制，如月经期的一些禁忌（menstrual tattoos）、着装和活动的限制等，而少男则不需面对这些限制。以更为宽泛的社会标准来看，如果父母长期对于早熟青少年期望太高，往往导致早熟青少年发生与年龄不相符的行为改变。因此，学校卫生工作者需要增加对青春发动时相提前的儿童社会独立性和困惑的理解，将青春期教育提前到更早的年龄，培养儿童应对青春发动变化所带来的影响，鼓励家长尊重儿童的独立性。
处在青春发动期的儿童对家长以及成人对其行为的评论及其接受程度、同伴的评价以及价值观等都异常敏感。学校卫生工作者要使儿童建立积极的自我概念和体像，家长与青春发动时相提前的子女要做朋友，交流感受，尊重并为子女提供心理支持。研究表明，为青少年提供保健服务的障碍包括贫困、家长受教育水平低、物质滥用、抑郁以及性和躯体虐待、家庭暴力等。学校卫生工作者要利用每天与学生接触的有利时机，深入了解儿童的社会背景和青春发育进程及时相，开展筛查、评价和干预，提供辅导、医学援助和咨询。培养第二性征早发育的女童对卫生服务积极和接受的态度，有利于促进儿童、家人、校医和卫生保健系统的良好关系。
为青春发动时相提前的青少年提供学校卫生服务还应强调健康促进，包括饮食平衡、体育锻炼、与年龄相适宜的社会活动。帮助早熟的儿童发现自己的优势，创造环境帮助儿童应对体格发育的个体差异，促进儿童处置与实足年龄（chronologic age）相一致的发展任务。
脂肪的过度积聚和环境内分泌干扰物（environmental endocrine disputers，EEDs）是影响青春发动时相提前的重要的环境。2004年Sellman推荐了父母减少儿童降低性早熟的教育和行为要点［19］，包括：（1）避免儿童接触杀虫剂、除草剂和农药；（2）关注社区喷洒农药杀虫；（3）清洗可能有公害的蔬菜水果；（4）仔细阅读个人保健产品的商标，从相关网站查看邻苯二甲酸酯（phthalates）和其他的有毒或激素样作用化学物；（5）小心软塑料玩具，看是否加入邻苯二甲酸酯软化聚乙烯（PVC）塑料；（6）培养儿童经常用流水洗手的习惯；（7）不用塑料包装食物放在微波炉加热和烧烤；（8）用高品质的过滤器过滤水中杂质；（9）鼓励儿童进行锻炼以保持适宜体重，利用出汗去除体内污染物；（10）少接触PVC产品，如树脂浴帘和玩具。增加上述行为，可减少因环境因素导致的儿童青春发动时相提前的风险。2.2 提供生殖健康服务 美国产科与妇科学会（ACOG，2006）推荐，性早熟的少女13岁前首诊产科医生以获得健康指导、筛查和预防性保健服务，第二性征早出现的女童要在更早的年龄去看医生。学校卫生工作者有义务通过健康教育和个人咨询告知青少年关心青春发动期相关的身心变化、经期卫生、性行为、避孕和性传播疾病等。通过教育、坦诚讨论、父母及其成人的表率作用，促进早熟的儿童能改变性尝试不安全性行为。父母给儿童以年龄相适宜的监控和限制，与儿童交流有关性方面的技能，让子女认同家庭的价值观。
儿童生活的社会背景包括伙伴以及社会规范，影响到儿童做决定的过程。一般而言，少女相信性行为的发生是以心仪的关系为前提的，然而有时她们自己发生性关系时并没有很好的心理准备和意识。不仅如此，关系的类型也影响性行为时是否使用安全套。美国CDC（2002）公布，每年300万新发性传播疾病是青少年或青春发动期前的儿童，近乎100万少女妊娠。细菌性阴道炎、淋病，以及衣原体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、HIV和梅毒感染十分常见。因此，教育并提供环境支持，使有性行为的少女采用适宜避孕方法，可降低性传播疾病发生和传播，减少意外妊娠。
3 推动青春发动时相提前的基础研究
揭示环境因素与青春发动时相提前的病因，探索环境因素、青春发动时相提前以及成人期疾病的关联，是儿童保健和学校卫生工作开展一级预防和心理卫生服务的基础性工作，需要多学科的配合。
3.1 以人群为基础的研究
无论横断面研究还是大型队列研究结果都显示，青春发动时相提前独立于BMI而与心血管疾病关联。报告月经初潮早的妇女，在青春期和成人期BMI高，但独立于童年期BMI［20］。另有研究表明，在首次遗精早的男性中也能得出同样的结论［21］。在青春期，血压和血脂谱与青春发动期发育阶段的关联性比年龄和BMI强，青春发动时相提前的男童较早地表现为成人的血脂模式［22］。在英国1946年出生队列研究中发现，青春发动时相提前的青少年15岁时血压比轻微的或没有明显的青春发动体征的同龄人高4.6 mm Hg［23］。但是，还不明了这种关联是因为青春发动时相提前存在生物学危险，还是因为早熟增加了青少年的健康危害行为。
但是，人类生命早期的暴露是难以研究的。用病例对照的流行病学设计去研究早期生活因素、青春发动时相和癌症、代谢综合征等健康风险的关联难以提供可靠的数据，因为回忆偏倚的存在，暴露的时间也无从知晓；即使测定生物标志物也难以准确反映数十年前的暴露。所以，需要开展队列研究。在队列研究中，可以保存孕期或分娩时的生物标本，并且对子女定期进行生长发育测量与评价。随着年龄的增长，人体测量资料、青春发动期事件、激素以及铅、多环芳烃、可替宁（cotinine）及农药水平或生物标志物的信息增加，结合妊娠或生命早期收集的信息，就可分析环境暴露与青春发动时相提前以及与疾病的关系，以验证新的假说。也可以对DNA标本和候选基因进行基因分型，以评估遗传因素的影响作用。要注意到，遗传因素和环境压力相互作用在影响青春发动时相提前的同时，也影响到身体对损伤的修复作用。
3.2 毒理学研究
开展一系列的基础研究以阐明青春发动的原因，需要通过毒理学和动物模型等手段进行。
人们通常认为环境内分泌干扰物分层筛选的结果只是反映了内分泌的变化情况，而不是一个不良的反应。美国环保局生殖毒性风险评估纲要指出，青春发动时相的改变、提前或推后的迹象均应被视为风险评估（risk assessment）的有害效应（adverse effects）。雌性动物的终点事件包括：实验动物阴门开启时间改变、发情期的初现以及发情/月经周期，或是实验动物与发情或月经周期性发作一致的内分泌或行为模式的改变；雄性动物睾丸不能下降到正常位置或是下降时间延后，包皮分离延后的时间，或是尿液或射出的精液中精子的异常形态，均被认为是不良的效应。在人群研究中，单纯的乳房发育提前或是月经初潮时间仅提前数周不应该用于风险评估。
美国内分泌干扰物筛选和检测咨询委员会（EDSTAC）向环保局提供了一个分级的筛选和测试策略。第一级包括的对青春期雌性大鼠或青春期雄性大鼠个体的测定（两者择其一）［24］。另外的一些测量指标用以了解甲状腺激素水平的波动、下丘脑-垂体-性腺轴的功能、甾体生成抑制物（包括芳香酶）以及雌激素和雌激素拮抗剂。在青春期雄性大鼠的研究中，也是要探究甲状腺功能的变化、下丘脑-垂体-性腺轴成熟、甾体合成物（不包括芳香酶）以及类固醇激素的功能。断奶的雄鼠暴露于实验试剂的时间大于30 d，从而确定青春期发动年龄，评价生殖系统组织，分析血清中激素［25-26］，还要将动物的行为、社会性和神经发育变量纳入青春发动时相提前的终点观察指标［27］。如此，才能全面评价青春发动时相提前的结局。
乳房初现是青春发动期重要的事件，受内分泌调节，也受到环境内分泌干扰物影响。暴露于致癌物质中的青春期女孩，往往处于一个激素变化的状态，乳腺上皮细胞损伤，突变易感性增加，从而易患上乳腺癌。美国国家毒理学项目通过对啮齿动物的生物测定后指出，尽管发育过程中的暴露没有包含在内，仍有40多种化学物质可能导致乳腺癌［28］。
动物的数据与人类青春期指标的关系，已在少数几项研究中得到证实。铅暴露使得女性青春期发动延迟，无论在动物还是人类中都是如此［29-30］，这表明了物种的一致性。但多溴联苯对人类的影响（女性青春发动提前）［31］和对动物的影响（雌性动物青春期发动延迟）是不一致的，这是因为用于比较人类和动物青春期变化的数据相当少。风险评估中的1个基本假设是，动物的效应预示着对人类的影响，尽管这些效果可反映在不同的终点事件上。实验室动物以及人类的差异，如啮齿动物肾上腺皮质功能初现缺失，在确定相关性时需要加以考虑。
选择适宜的动物模型，充分考虑到暴露的关键或敏感的窗口期（critical/sensitive windows）、暴露的路径和持续时间、暴露时间的掌握和相对剂量、剂量－反应曲线和统计分析计划，可增加研究结果推论的正确性。
3.3 发展新的生物标志物，深化机制研究 研究更为敏感、变异性小的青春发动期生物标志物（biomarkers），特别是男性青春发动的生物标志物的方法包括基因分析和技术检测，还有就是更为可靠的区分乳腺组织和脂肪的方法［32］。发展这些研究方法，可有利于从个体水平和群体水平上认识环境因素、遗传因素以及暴露剂量、时间与青春发动时相、其他的生殖结局、成人期疾病的关联。通过灵长类动物试验和人类研究，运用基因组和蛋白组学（proteomic）研究成果探索GnRH依赖的青春发动的基本信号。
从胎儿到青春期，儿童经历胎儿到出生后2 a的生长突增、童年期的稳定生长以及青春发动期的第二次生长突增，在整个发育阶段，需要评价环境因素暴露于儿童发育的敏感期［33］及其编程效应（programming effect）［34］，进一步深化相关机制研究［35］。例如，生命早期的虐待、忽视和依恋障碍，宫内生长受限，环境内分泌干扰物，胎儿或新生儿甲状腺功能低下等，可通过胎儿和生命早期编程，损伤神经内分泌系统结构和功能，进而影响认知功能，增加青春发动时相提前的风险，甚至心理社会功能障碍。
4 小结
青春期生长发育包含着复杂的生物学现象以及变化过程,探讨其一般规律及其影响因素,一直是生命科学领域不断深化的传统研究课题［36］。青春发动时相提前现象环境因素及其身心健康效应的研究，进一步拓展了青春期生长发育的研究空间。青春发动时相提前的身心健康的不良后果是多方面的——心理行为障碍的风险增加、初次性行为低龄化和潜在的性虐待危险，并使儿童陷入情感的困境，增加内分泌有关的癌症和代谢综合征发生风险，具有明显的学校卫生学意义。学校卫生工作者了解环境因素与青春发动时相提前的关系、青春发动时相提前的长期后果，以便给青少年提供更为全面的卫生服务。开展人群队列研究，分析环境暴露与青春发动时相以及身心作用的关系；多学科合作，阐明青春发动时相提前的神经内分泌机制［37］以及遗传与环境的交互作用［38］，应是学校卫生工作者今后重要的研究选题。
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作者单位：安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，合肥 230032。