急性肺栓塞的治疗体会

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理、生理综合征，本病具有误诊率高、漏诊率高和死亡率高三大特点。以往的统计显示肺栓塞的死亡率高达20%～30% ^［1］ ，肺动脉造影是目前诊断PE的“金标准” ^［2］ ，但受各种困难限制不能普及，非介入方法如螺旋CT、心电图、核素肺通气灌注扫描、血管超声等是目前常用的诊断方法，结合临床表现多数PE可以确诊，经治疗PE的病死率可降至2%～8% ^［3］ ，可见正确诊断及时治疗对肺栓塞的生存和预后非常重要，下面谈一下基层医院对PE治疗的几个问题。

1 一般治疗

多数大面积PE病人血流动力学不稳定，应给予血压、心率、呼吸及血氧饱和度监测，患者应绝对卧床，避免血栓再次脱落，胸痛严重者给吗啡、度冷丁、可待因等镇痛药物，低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等维持正常体循环，当PaO ₂ <60～65mmHg时应面罩给氧，并及时辅助呼吸。

表1 PE患者溶栓治疗的禁忌证 略

2 PE强调早发现、早诊断、早溶栓

溶栓治疗是目前临床上最普及的有效治疗PE的主要方案 ^［4］ ，溶栓可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能;溶解深静脉系统血栓，还可减少栓子来源、减少肺栓塞的复发、改善生活质量和远期预后。根据中华医学会呼吸病学分会的溶栓治疗建议，PE症状出现后2周内，诊断为大面积PE，伴有休克或右心功能不全的PE患者应进行溶栓治疗，但也有人提议即使没有血流动力学的改变，如果诊断为大面积或次大面积肺栓塞也应采取溶栓治疗 ^［1］ ，PE溶栓的禁忌证见表 1 ^［4］ 。

目前常用的溶栓剂有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组织纤溶酶原激活剂（r-tPA），国内推荐方案为（1）UK:2万IU/kg，2h静脉滴完或者4400IU/kg10min滴完，随后以2200IU·kg ^-1 ·h ^-1 持续12h滴注;（2）SK:25万IU，30min滴完，随后10万IU/h持续静滴24h;（3）r-tPA:50～100mg，2h滴完。

3 抗凝治疗

PE的抗凝治疗主要适用于（1）PE溶栓后;（2）不具有PE溶栓指征单纯抗凝治疗者，临床抗凝药物多采用肝素和华法令，并根据部分凝血酶原时间（APTT）和国际标准比率（INR）调整抗凝药物剂量，静脉应用普通肝素负荷量2000～5000IU/h然后以750～1000IU/h或15～20IU·kg ^-1 ·h ^-1 连续静点维持，使APTT达到正常对照值的1.5～2.0倍，一般肝素有效抗凝3～5天临床情况稳定后改口服华法令，一般华法令口服起始剂量3mg，根据INR调整剂量，将INR控制在2.0～3.0之间时停用肝素，没有危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月，危险因素可以去除的，抗凝3个月，危险因素不可改变的，合并肺心病者尤其是易栓塞者疗程需延长，甚至终生抗凝，应用低分子量肝素制剂每隔12h皮下注射一次，开始也应测定APTT，但无需长期监测，应用方便。

参考文献

1 陆慰萱.肺栓塞的治疗策略.临床心电学杂志，2003，12（2）:72-73.

2 戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像诊断.中华放射学杂志，1999，33:293-295.

3 柳志江，赵彦芬.急性肺栓塞的诊断治疗现状.中国循环杂志，2002，17:171-172.

4 胡大一.肺栓塞的药物治疗.中华心血管病杂志，2001，29:266-267.

 作者单位:1 052360河北省辛集市第二医院

        2 052360河北省辛集市第一医院