非外伤性腹水的超声诊断与鉴别诊断

超声诊断腹水非常容易，但腹水的病因繁多，明确腹水的病因却非常困难。本文总结了400例非外伤性腹水病例的超声诊断经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2000年1月～2004年2月超声检查有非外伤原因的腹水并经临床药物治疗痊愈或腹水细胞学检查与手术病理证实的病例400例，其中男256例，女144例，年龄12～82岁。

1.2 仪器与方法 仪器采用日本Aloca-650、1400，探头频率3.5MHz、7.5MHz。对400例非外伤性腹水病例的临床与超声检查资料进行回顾性分析，总结声像图特点，将其分为三型:粘连型、非粘连型、内脏与血管自发破裂型，并按此三型进行分类统计分析。

2 结果

2.1 400例非外伤性腹水的分类与疾病分布

2.1.1 粘连型腹水（106例） （1）结核性腹膜炎（37.7%）:粘连型（24例）、包裹型（6例）、混合型（10例）。（2）腹膜癌性腹水（23.6%）:腹膜间皮瘤（1例）、腹膜粘液瘤（1例）、腹膜转移癌（23例）。（3）腹膜非特异性炎性腹水（28.3%）:化脓性腹膜炎（胃、肠、阑尾穿孔共25例）、急性盆腔炎（5例）。（4）胆源性腹水（7.6%）:急性坏疸性胆囊炎（2例）、胆囊颈部结石嵌顿并胆囊穿孔（5例）、医源性胆汁漏（1例）。（5）其他（2.8%）:卵巢巧克力囊肿破裂（2例）、卵巢粘液性囊腺瘤破裂（1例）。

2.1.2 非粘连型腹水（257例） （1）肝源性腹水（48.3%）:血吸虫性肝硬化（42例）、肝炎后肝硬化（60例）、酒精性肝硬化（2例）、胆汁性肝硬化（2例）、门脉高压症（2例）、重症肝炎（16例）。（2）心源性腹水（21%）:心包积液（8例）、缩窄性心包炎（2例）、扩张型心肌病（12例）、继发性心肌病（6例）、右心衰（心瓣膜病与先心病共24例）、Budd-Chiari综合征（2例）。（3）肾源性腹水（11.7%）:急性与慢性肾炎（16例）、肾病综合征（8例）、多囊肾（5例）、双侧输尿管结石并重度肾积水（1例）。（4）胰源性腹水（2.7%）:急性胰腺炎（7例）。（5）腹膜癌性腹水（9.3%）:腹膜转移癌（24例）。（6）结核性腹膜炎腹水型（5.1%）:（13例）。（7）其他（1.9%）:肠梗阻（2例）、甲状腺功能减退（1例）、系统性红斑狼疮（1例）、流行性出血热（1例）。

2.1.3 内脏与血管自发破裂型腹水（37例） 宫外孕破裂（24例，占64.9%）、黄体破裂（9例，占24.3%）、肝癌自发性破裂（2例，占5.4%）、脾自发性破裂（1例，占2.7%）、肠系膜上动脉瘤自发性破裂（1例，占2.7%）。

2.2 各类腹水的声像图表现

2.2.1 粘连型腹水 腹膜增厚，毛糙，壁层与脏层腹膜有条索状强回声带相连。腹水透声性较差，无回声内多有漂浮的条索状强回声带及游离点状或絮状回声。肠管粘连，蠕动减弱，肠管间可见不规则局限性暗区。可在肠管间或腹腔与盆腔较低处局限包裹。

2.2.2 非粘连型腹水 腹膜均匀性轻度增厚，脏层与壁层腹膜分界明确，无光带相连。腹水为游离性，透声性好，无粘连与包裹。首先出现在腹腔与盆腔的最低部位，如肝肾间隙、膀胱直肠窝、结肠旁沟等处。

2.2.3 内脏与血管自发破裂型腹水 急性期腹水透声性尚好，出血量大者无回声内可有团块状低回声，侧动体位可移动，此为凝血块回声。慢性期血液吸收，血凝块机化，可致腹膜粘连。

3 讨论

腹水的超声诊断一般分三个层面:第一层面为物理诊断，即超声仅提示腹水，要明确诊断还需临床医生作其他大量检查或临床观察，不受临床医生欢迎。第二层面为分型诊断，即对腹水按声像图特点进行分型，超声提示粘连型腹水、非粘连型腹水、内脏与血管自发破裂型腹水，为临床医生明确诊断缩小了考虑范围，例如:粘连型腹水多考虑渗出性腹水，本组资料是显示多见于结核性腹膜炎（37.7%）、非特异性腹膜炎（28.3%）、癌性腹水（23.6%）;非粘连型腹水多考虑漏出性腹水，本组资料中显示多见于心、肝、肾源性腹水，分别占21%、48.3%、11.7%，另外还需考虑结核性腹膜炎腹水型（5.1%）、腹膜转移癌（24.3%）、肝癌自发性破裂（5.4%）、脾自发性破裂（2.7%）、肠系膜上动脉瘤自发性破裂（2.7%）等。第三层面为病因诊断，即通过声像图特征与临床结合或超声引导下介入性穿刺抽液进行腹水细胞学检查，从而明确病因，此层面的诊断是临床医生最需要的，也是超声医师追求的目标。众说周知，超声诊断腹水是件非常容易的事，但要达到第三层面的诊断，有时是很困难的。难点主要在腹水的鉴别诊断上，结合本组资料的诊断经验，腹水的鉴别诊断应从以下三方面综合考虑:（1）临床 资料:如结核性腹膜炎多有结核中毒症状与结核性腹膜炎的体征;心源性腹水多有心脏病史与心脏病的症状与体征;肝硬化腹水多有慢性肝病的临床表现;内脏与血管自发性破裂出血多急性起病，有内出血表现。（2）声像图表现:超声可观察腹膜增厚或团块、腹水透声性、粘连、包裹等，并按声像图特点分型。另外大部分病例超声检查可发现原发脏器病变。（3）超声引导下介入穿刺抽液并做腹水细胞学检查。

作者单位:433000湖北省仙桃市第一人民医院超声科

（收稿日期:2004-03-05）

（编辑李 木）