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【摘要】 目的 探讨胸腹多发伤病人的特点。方法 对252例胸腹多发伤病人受伤的原因、损伤的脏器及临床特点进行回顾性分析。结果 对胸腹多发伤病人需注重院前处理、对病情动态观察及再评估、早期作出诊断、预防并发症出现。结论 综合分析胸腹多发伤有助于提高本病的诊断率，减少误诊率和漏诊率，及时治疗并减少并发症发生，利于患者恢复。
关键词 胸腹多发伤 分析
An analysis of clinic characteristics in 252 patients
with multiple injuries of the thorax and abdomen
Zhou Jianping，Li Weiyang
Department of Thoracic Surgery，People’s Hospital of Dongguan，Guangdong523080.
【Abstract】 Objective To study the characteristics of the patients with multiple injuries of thorax and abdomen. Methods From Jan 1994 to Oct 2003，252 cases of the multiple injuries of thorax and abdomen were analyzed retrospectively. All cases were studied in the cause of injury，organs of injury and the clinic characteristics. Results For the cases with the multiple injuries of thorax and abdomen，the doctor must pay attention to prehospital trauma life support，clinic development and re-evaluation，make the early diagnosis，and prevent the complication. Conclusion Systematic analysis of the multiple injuries of thorax and abdomen is an effective way to raise diagnosis incidence，reduce misdiagnosis and leaky diagnosis，treat and decrease the complication，improve the effect of treatment.
Key words multiple injuries of thorax and abdomen analysis
我院自1994年1月～2003年10月共收治252例胸腹多发伤，现将其临床特点分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男173例，女79例，年龄7～70岁。闭合性损伤186例，开放性损伤66例（其中胸部开放伤39例，腹部开放伤27例）。全组病人有下列胸部创伤一项以上:（1）多发性肋骨骨折;（2）血气胸或血胸;（3）心脏损伤;（4）肺挫伤或挫裂伤;（5）膈肌破裂，同时伴有一个或以上腹腔脏器破裂，其中血气胸或血胸105例，多发性肋骨骨折135例，肺挫伤或挫裂伤217例，锁骨骨折62例，心脏挫裂伤8例，膈肌破裂45例（外伤性膈疝25例）;脾破裂或脾包膜下出血93例，肝破裂或包膜下出血72例，肾挫裂伤49例，胃破裂14例，小肠或结肠破裂各22例，腹膜后血肿29例，其中有25例为腹部多个脏器损伤。创伤性休克41例，失血性休克114例。合并颅脑损伤31例，脊柱骨折35例，骨盆骨折31例，四肢骨折58例。
1.2 致伤原因 车祸111例，坠落伤34例，刺伤73例，挤压伤24例，枪伤10例。
1.3 治疗方法 术前明确诊断93例，疑诊及手术探查82例，有77例误漏诊。本组剖胸手术82例，其中心脏修补8例，肺修补69例，膈肌修补45例;剖腹手术211例，包括行膈肌修补、脾切除、胃肠修补、肝修补、肾修补或切除、结肠造瘘、后腹膜血肿清除等手术;胸腹联合手术修补膈肌45例，脾切除72例，胃修补14例。其余胸部创伤采用胸腔闭式引流、外固定等保守治疗。开颅血肿清除14例，脊髓减压术12例。气管切开53例，术后应用呼吸机支持呼吸68例。并发ARDS33例，MOF16例。
1.4 结果 全组治愈217例，死亡35例（术前8例），死亡率13.8%。死亡原因:失血性休克13例，ARDS2例，MOF13例，脑疝7例。
2 讨论
本组胸腹多发伤病人特点总结如下。
2.1 受伤原因多样化 其中以交通事故多见，可能因本地交通繁忙有关。本组受伤原因中车祸占44.2%（111例），坠伤13.5%（34例），刺伤28.8%（73例），挤压伤9.7%（24例），枪伤3.8%（10例）。
2.2 应激反应重，伤情变化快，多合并创伤性或出血性休克 本组入院时休克155例，达61.5%，与解放军总医院报告的66.7%接近 ［1］ 。其中休克致死亡13例。本组休克的主要原因是胸、腹腔内出血，但腹膜后血肿、多发肋骨骨折、长骨骨折、骨盆骨折失血亦起重要作用。另胸腹多发伤病人常可能同时存在低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致），在抢救时要注意观察、分析、尽早处理。在胸腹多发伤病人中，死亡率增高与休克的发生密切相关［1，2］ 。因此，入院时积极的抗休克治疗，迅速手术探查止血直接关系到治疗的效果和预后。
2.3 死亡率高 本组死亡35例（术前8例），死亡率13.8%。死亡原因多样，主要是伤后严重的创伤性、失血性休克，其次ARDS、MOF、脑疝等亦属重要因素。
2.4 容易漏诊和误诊 对于致伤暴力严重、闭合性损伤尤易忽略。文献漏诊率11.2%～50%。本组有77例误漏诊，误漏诊率达30.6%。探其原因:（1）主要对病史、受伤机理了解不清，满足对明显的、表面的较重损伤诊断。（2）有些症状及体征早期内不明显或早期出血量不多，延误诊断。（3）腹部体征被下胸部损伤掩盖。（4）院前时间短，损伤仅限于解剖损伤而生理紊乱尚未表现出来。因此，对胸腹多发伤伤员的伤情及体征进行继续、详细的再观察及再估计是十分重要的 ［1，3］ 。
2.5 处理顺序上的矛盾 由于胸腹多发伤中创伤的部位、严重程度和累及的脏器与深部组织不同，故对危及生命的创伤处理重点和先后次序也不一样;另一方面亦存在严重创伤与合并症的处理矛盾。笔者认为，在维持机体代偿的情况下，最好能及时处理影响生命体征改变的原因，做到病因治疗。
2.6 伤后并发症与感染发生率高 本组合并休克155例、ARDS33例、MOF16例，严重感染72例。并发症与感染的发生常因创伤引入的细菌，术后大量抗生素应用引起菌群失调等。本组出现伤口、肺部等感染达72例，而因肺部感染严重而行气管切开53例。以上各种不同并发症是诱发MOF的重要因素。本组发生MOF16例，死亡13例，死亡率达81.2%。因此要提高胸腹多发伤病人的生存率，预防伤 后MOF的发生发展甚为重要。
2.7 胸腹多发伤一般需手术治疗 但术前明确内脏损伤部位及数目是困难的。本组入院时仅93例得到明确诊断，只占本组病例36.9%，因此需对患者病情充分评估及观察，尤其注意生命体征、血常规、X线胸片、腹部B超情况，动态观察病情。胸腹部穿刺是本病常用的诊断方法，尤其入院病情危急，很多常规检查来不及做时，胸腹部穿刺、手术探查是诊断手段之一。手术处理是创伤治疗中的决定性措施，甚至可视为复苏不可分割的一部分 ［1，3］ 。
2.8 严重低氧血症 本组病例中均不同程度出现PaO 2 下降，早期PaO 2 下降至61～71kPa，其中有68例PaO 2 下降至46～61kPa，其原因可能为:（1）气道梗阻如呼吸道分泌物、昏迷病人舌根后坠、气道断裂等;（2）血气交换障碍如肺挫伤、血气胸压迫、膈肌破裂、休克及血容量不足、肺部感染等;处理需呼吸机辅助支持。
参考文献
1 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学.北京:人民军医出版社，1993，100-123.
2 黄孝迈.现代胸外科学.北京:人民军医出版社，1997，725-729.
3 石美鑫.实用外科学.北京:人民卫生出版社，2002，96-166.
作者单位:523080广东省东莞市人民医院心胸外科
（收稿日期:2004-02-13） （编辑海 涛）