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【摘要】 目的 通过总结包皮环套术中有关并发症的发生规律，进一步提高手术成功率，避免并发症的发生。方法 采用包皮环套行包皮环切术3000余例，探讨手术相关并发症及其发生时间、发生原因、采取对策。结果 各种并发症的发生频率由高到低依次为（1）出血;（2）内板与龟头粘连;（3）环套部分脱落与延迟脱落;（4）环套位置放置不正确;（5）内板水肿;（6）术后排尿痛及排尿不畅;（7）环套的早期脱落;（8）包皮口狭窄。结论 包皮环套手术简单、快速、易行，适宜在基层卫生单位推广，切口整齐美观，更加符合生理状态。
关键词 包皮环套 手术 并发症
为了探讨包皮环套术中有关并发症的发生规律，进一步提高手术成功率，我们总结了采用包皮环套行包皮环切术3000余例的临床情况现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 我院自1994采用塑料环套切术治疗包茎、包皮过长3000余例，年龄3个月～14岁。
1.2 方法 局麻或静脉基础麻醉下钝性分离包皮内板与龟头之间的粘连，清除包皮垢，扩张包皮口，内外板交界处左右分别上止血钳，将包皮向上提起，背侧正中切开包皮（狭窄环），注意避免直接切断背静脉，在切口顶端上第三把止血钳，用止血钳将包皮口充分牵开，将包皮环套斜形放入包皮内板与龟头之间，环套下缘抵达系带根部后再向上提起2～3mm，将包皮结扎在环套凹槽处，切除结扎线2mm以远的包皮内外板，手术完成。术后嘱家长或向患儿充分说明应坚持每日用1∶5000高锰酸钾溶液进行切口浸泡消毒，如发现包皮环套内龟头表面有渗出物或结痂应及时用3%双氧水消毒清除。嘱家长在发现异常情况时及时复诊。
2 结果
全部治愈，总体并发症出现几率为8%，通过合理处置所出现的并发症，全部手术病例均可达到预期目的。事实上以下所讨论的并发症在同一病人可以同时出现或相继出现。有些并发症之间存在因果关系。
3 讨论
包皮过长与包茎在儿童时期很常见，由此而引起的包皮炎，临床亦多见。多数病人行包皮手术治疗的原因是:包皮的急性炎症、局部瘙痒或家长在给小儿冲凉时发现了龟头上有肿物（包皮垢）、少数病人是因为尿常规检查经常可以见+～++红、白细胞，时常发生遗尿等。以上几种情况都是在医生的建议下家长被动接受包皮环切手术治疗，随着现代人保健、卫生意识的普遍加强，主动来医院要求做包皮手术的人也呈逐年增多的趋势。
包皮环切术被认为是解决包皮相关问题的经典术式，近年来包皮环切术有了诸多改良，我院自1994年开始应用塑料环套切术治疗包茎、包皮过长，目前已做此种手术3000余例，效果非常满意。这种手术方法归纳起来有如下优点:（1）手术时间短。我院进行此手术平均手术时间3～5min，这个时间是指利多卡因局麻 ［1］ 生效后整个手术过程所需要的时间。（2）切口整齐、美观，因采用套切、并非手工剪裁，因此环套连同坏死组织脱落后包皮内外板所形成的环形愈合口（吻合口）非常整齐、美观，没有人工修饰过的痕迹。（3）更符合生理状态。环套术不需要结扎出血点，因此术后包皮内无线头残留，也就不会有缝线反应、异物感等情况的发生，更符合生理状态。（4）手术几乎不出血。所谓出血是指被切除的包皮内存留的少许血迹，除此以外，即手术过程中没有任何出血。（5）手术方法简单、易学，适宜基层卫生单位推广使用。
然而，包皮环套手术是否就没有问题存在呢?并非如此，事实上如果不高度重视预防，并解决可能发生或已经发生的问题则会因此而使手术达不到预期目的，延长愈合时间，增加患儿及家长身体和精神上的负担，包皮环套手术的常见并发症的发生频率由高到低依次为（1）出血 ［2］ ;（2）内板与龟头粘连;（3）环套部分脱落与延迟脱落 ［3］ ;（4）环套位置放置不正确;（5）内板水肿;（6）术后排尿痛及排尿不畅;（7）环套的早期脱落;⑧包皮口狭窄。根据我们临床实践中所遇到的有关问题及所采用的对策介绍如下。
3.1 出血
3.1.1 发生时间 多发生在手术后半小时内。
3.1.2 原因 （1）手术中结扎环套的线过于松弛，我们一般用七号丝线，结扎时线的张力一般要达到将线拉断所用力的2/3左右;这要经过反复实践才可熟练掌握，应采用双重结扎;（2）血管断端回缩;（3）包皮环套意外脱落。
3.1.3 对策 （1）结扎线要维持足够的张力;（2）做包皮口背侧切开时要在逆膀胱下观察主要血管的位置，避免直接剪断血管，切开的长度以包皮套可顺利放入即可，不可切开过多;（3）术后应向家长告知，注意保护包皮套，避免受到直接挤压与碰撞，特别是在麻醉药没有失效之前（因患儿感觉不到疼痛），更容易发生意外脱落;（4）必要时拆除环套改用缝合法行包皮环切术。
3.2 内板与龟头粘连
3.2.1 发生时间 包皮脱落后3～5天即可发生。
3.2.2 发生原因 术前内板与龟头粘连紧密，手术中分开，包皮套脱落后未及时向上翻转包皮，致使粘连复发。
3.2.3 对策 术前即应向家长充分说明，必要时到医院分离粘连并由医生示范如何上翻包皮。
3.3 环套的部分脱落与延迟脱落
3.3.1 发生时间 部分脱落可发生在正常脱落过程中，一般超过15天未脱落即可认为是延迟脱落。
3.3.2 发生原因 延期脱落可能为结扎线张力不足致使结扎线远端组织不能在预期时间内完全坏死，造成组织干结或术后局部炎症反应轻微，也可造成脱落时间延长。
3.3.3 对策 正常脱落过程中如已有2/3包皮环套与组织分离，可到医院拆除环套，延迟脱落如局部无炎症反应，患儿无不适感可继续观察或予以拆除。
3.4 环套位置放置不正确导致内外板切除过多、过少或切除不均匀、不对称
3.4.1 发生时间 术中发生，但往往要在包皮套脱落后，将包皮上翻时才发现此问题。
3.4.2 发生原因 （1）术中操作不规范;（2）注射局麻药引起局部水肿，影响到对环套放置位置、深度的判断，我们曾发现2例因术中环套放置错误导致系带侧未做切除，其后二次手术予以修补。
3.4.3 对策 环套放置时应保证内板保留的宽度要一致、对称，如果从系带附着点至冠状沟背侧中点连一条直线，环套下缘应与该条直线相平行，即环套在系带侧较背侧要放置稍浅（稍倾斜放置），深度的判定以包皮环套下缘刚好抵达系带为度，因环套下缘至绑线凹槽的距离约为0.5cm，以此位置放置环套，所保留内板即为0.5cm左右。
3.5 内板水肿
3.5.1 发生时间 一般在环套脱落后开始出现，有时可持续月余。
3.5.2 发生原因 （1）吻合口形成环状疤痕压迫;（2）单纯性水肿。
3.5.3 对策 （1）切开（纵切横缝）或切除疤痕;（2）加压包扎1～2周。
3.6 术后排尿不畅，排尿痛
3.6.1 发生时间 术后1～3天多见。
3.6.2 发生原因 （1）环套内有分泌物，堵塞尿道口导致排尿不畅及疼痛;术中被钝性分离的包皮内板与龟头之间的创面，术后1～3天会有浆液性渗出，渗出结痂后易致尿道外口堵塞;（2）术后应用的抗生素软膏未清洗干净，导致药膏干结，堵塞尿道口;（3）环套放置向系带处倾斜角度过大，系带侧内板保留过少以致尿道外口被包皮套遮挡。
3.6.3 对策 （1）手术结束时应常规查看龟头、尿道外口的位置，如果在包皮环套内尿道外口显露不充分，用蚊氏钳插入尿道口0.5cm，轻轻将尿道外口拨向环套正中，以不撕裂尿道外口、系带为度;（2）嘱家长用1∶5000高锰酸钾溶液浸泡10～20min后用双氧水等消毒药品清洗干净环套内的结痂，必要时可到医院予以钳夹取出。
3.7 环套的早期脱落
3.7.1 发生时间 正常包皮环套在手术后10天左右脱落，如在3～7天内脱落即为早期脱落。
3.7.2 发生原因 （1）结扎线张力过大，致组织过早坏死、脱落;（2）局部感染致包皮水肿加重，使环套与组织过早分离;（3）剧烈活动导致环套松脱。
3.7.3 对策 （1）保持合适线结张力;（2）如发现阴茎红肿明显、环套周围有分泌物时可适当应用抗生素，加强局部清洗;（3）避免剧烈活动。
3.8 包皮口狭窄
3.8.1 发生时间 多发生在环套脱落后1周～数月内。
3.8.2 发生原因 （1）术中采用偏小号的包皮套;（2）环套脱落后没有及时将包皮上翻，很多家长认为龟头应该被包皮包裹，所以，常将包皮向下翻转而非向上翻;（3）局部感染;（4）发现问题未能及时就诊或处理不当;（5）瘢痕体质。
3.8.3 对策 （1）根据小儿阴茎发育的大小，选用足够大的包皮套，而不是根据年龄范围来选用包皮套;（2）术前术后均应向家长充分说明手术的目的及注意事项，必要时要求及时复诊;（3）控制感染，适当应用抗生素。
以上并发症出现较多。有些并不常见的并发症也应引起重视。
3.9 术后尿道外口狭窄 可能因为术中尿道外口损伤或术后感染所致，对策是术中注意保护尿道外口，预防感染，如已发生尿道外口狭窄，应定期做尿道扩张术。
3.10 龟头被包皮套“嵌顿” （1）时间:多发生在愈合过程的中后期;（2）原因:包皮环过小或位置放置过深;（3）对策:选择合适包皮环套，注意放置位置，发现这一问题应及早处理，在局麻下龟头滴少许石蜡油进行手法复位还纳后将包皮套折除。
文献报道包皮环切后罕见的晚期并发症为尿道皮肤瘘 ［4］ ，其发生的原因为:在新生儿期手术后，龟头与内板之间有皮桥（skin bridge）持续存在，13年后，当患儿进入青春期，阴茎勃起时发生尿瘘。
以上所述并发症之间有的是存在因果关系;有的是某一并发症在不同时间的表现。例如:局部感染会引起水肿、排尿痛、促使环套早期脱落、吻合口狭窄会引起内板水肿等等。在临床实践中会时常遇到，应做到预防为主，及时发现问题，正确处理并发症 ［5］ ，避免因早期处理不当而引起更多并发症，保证手术达到预期目的。
参考文献
1 Taeusch HW，Martinez AM，Partridge JC，et al. Pain during Mogen or plastibe