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【摘要】 目的 探讨经导管身动脉栓塞术（TRAE）在肾动—静脉畸形治疗中的作用。方法 11例肾动—静脉畸形（AVM）患者接受肾动脉造影及栓塞术，11例均有肉眼血尿，均伴不同程度腰部及下腹痛。均行静脉肾盂造影（IVP）、超声（US）、CT和肾动脉造影，并对其影像表现进行分析和比较，AVM用钢圈、鱼肝油酸钠、酒精等栓塞。结果 IVU、US和CT几乎不能发现肾AVM的阳性表现，肾动脉造影可以较好显示病灶的位置、形态和确切大小。2个小病灶常规碘造影剂DSA不能明确诊断，采用二氧化碳（CO 2 ）造影发现存在动-静脉短路而确诊。11例栓塞后血尿均消失，分别随访5个月～3年无复发。结论 肾动脉造影是诊断肾动—静脉畸形最可靠的方法，常规碘造影剂DSA不能明确诊断时可以采用CO 2 造影明确，选择TRAE是治疗肾AVM有效、安全的方法。
关键词 肾动—静脉畸形 肾动脉 介入性 栓塞术
近些年来，国内外广泛开展了肾动脉造影及栓塞术（transcatheter renal artery embolization，TRAE）诊断与治疗肾血管性疾病，并取得了显著效果 ［1］ 。笔者自1996年尝试将此技术用于肾动—静脉畸形（AVM）的诊断与治疗，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 1996年10月～2002年5月，对15例怀疑有肾AVM患者行肾动脉造影，其中11例患者诊断明确。11例患者中男性9例，女性2例，年龄32～58岁，平均年龄45.0岁。所有患者均有全程肉眼血尿2～24天，2例有腹部挤压或外伤史，其余均无明显诱因。4例呈间歇性，7例表现为持续性，所有患者均有不同程度的腰背部和下腹疼痛，1例肾性高血压，2例伴不规则发热。所有病例均经对症、止血等治疗无明显好转，再行TRAE。
1.2 肾动脉造影及TRAE方法 采用Seldinger’s技术，经皮股动脉穿刺，所有病例均经一侧股动脉穿刺再行肾动脉插管获成功。使用Cober导管或自制形态导管，以便于超选择。当导管头端达第一腰椎中间位置时，固定导管进行腹主动脉造影，以确认肾动脉开口及分支，在此基础上，将导管头端插入肾动脉或肾内1～2级动脉分支进行选择或超选择肾动脉造影，根据异常血管形态，7例8个肾选择以明胶海绵栓塞病变血管近端至血流变缓慢，另外4例由于畸形位于较大分支而采用不锈钢簧圈。
栓后处理:（1）静脉滴注曲马多200mg，每天2次;（2）口服消炎镇痛药物如消炎痛25mg，每天3次;（3）静脉滴注抗生素预防感染。上述用药3～7天。
2 结果
2.1 肾动-静脉畸形（AVM）的诊断 11例患者均经CT、超声（US）、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）检查，其中6例行逆行肾盂造影检查，4例行膀胱镜检查。CT发现肾增大5例，膀胱内肿物5例，US提示7例输尿管扩张，肾低回声区3例，IVP显示膀胱内充盈缺损4例，逆行肾盂造影肾有轻度肾盂积水2例。9个肾经肾动脉造影发现有动—静脉畸形，2例患者由于病灶较小而不能确诊，用CO 2 造影DSA发现肾静脉早显，从而得到诊断。肾动脉造影表现为肾动脉分支增粗及迂曲引流静脉（或）静脉早显。
2.2 TRAE临床效果 11例12个肾栓塞后血尿消失，复查显示动静脉瘘消失，病变血管完全闭塞，分别随访5个月～3年，均无复发。
2.3 副反应与并发症 11例患者中有4例出现肾区钝痛、恶心、腹胀等栓塞后综合征，持续3～8天，平均6天。
3 讨论
先天性肾动-静脉畸形引起血尿的原因有:（1）肾动脉瘤或肾静脉瘤的破裂出血;（2）动-静脉瘘和静脉回流障碍致肾静脉压升高引起毛细血管破裂出血;（3）肾动脉或静脉瘤压迫周围肾实质致肾组织缺血也是促使肾出血的一个原因 ［2］ 。
本组11例患者全部因血尿原因就诊，而行KUB、IVP、US、甚至CT检查均无特征性表现，对本症缺乏足够警惕性，容易造成误诊。如血块堵在输尿管及淤积在膀胱内，表现为尿路积水后尿潴留等甚至误诊为膀胱占位，本组有7例B超提示输尿管扩张，CT提示膀胱内肿物5例。有腹部挤压或外伤史的病人，可促使本症病变出血，而临床易误诊为外伤致泌尿系出血。
行膀胱镜检查可以了解膀胱粘膜情况，还可以明确哪一侧肾出血，对轻型病例，CT或B超不能发现异常时，行分肾尿检尤为重要。肾动脉造影可以清楚显示肾动脉的分支及其血流动力学异常，可敏感地显示畸形血管团，是诊断本症的最敏感的方法。对于病灶细小虽然可能漏诊，但是用CO 2 -DSA更为敏感地显示动-静脉短路的存在，从而为AVM的诊断提供佐证。
少数患者因肾灌注量减少，肾素释放增加而引起肾性高血压，本组有1例伴有此症状。
TRAE后，本组栓塞后4例出现肾区钝痛、恶心、腹胀等栓塞后综合征，为正常栓塞后反应，对患者生活不构成明显影响，经对症治疗及改善微循环治疗，症状明显减轻。
随着介入放射学的发展，选择性肾动脉造影有可能明确病变部位、形态、大小及良恶性征象，甚至一定的定性诊断特征，同时为TRAE治疗提供了可靠依据。胡道予等 ［3］ 3例肾动-静脉畸形超选择性栓塞均获成功。平均追踪时间11个月，1例术后6个月血尿复发，再次栓塞后血尿症状消失，余2例随访期间无复发征象。因此，肾段或亚段栓塞是治疗肾动静脉畸形的有效方法，并发症少。TRAE不仅可以阻断病变血管血流，起止血作用，还可使畸形血管闭塞，达到根治效果。具有损伤小，疗效好的特点。
参考文献
1 单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学.广州:广东科技出版社，1997，225.
2 张勤，卢伟.二例先天性肾动-静脉畸形致肾大出血的诊治体会.96全国第二届医学影像学临床思维学术研讨会论文汇编，1996，70.
3 胡道予，胡国栋.经导管肾段或亚段栓塞治疗肾动静脉畸形.放射学实践，1997，12（2）:52-54.
作者单位: 1 511490 广东省广州市番禺疗养院放射科
2 广东省广州市番禺区何贤纪念医院放射科
3 510515 广州第一军医大学附属南方医院介入科
（收稿日期:2004-04-22） （编辑海 涛）