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本文分析62例急性下、后壁心肌梗死的心电图显示: Ⅲ导联ST段抬高>1mm，且STⅢ/Ⅱ>1者25例，其中18例（72%）并有右室梗死;而STⅢ/Ⅱ≤1者37例中只有2例（5.4%）并有右室梗死，二者之间差异有非常显著性（P<0.001）。其敏感性、特异性和准确性分别为90%、83%和85%。此外，还发现当STⅢ/Ⅱ>1，STⅢ抬高幅度越大，其右室受累的程度和范围也越大，其并发症越多，预后越差。
急性下、后壁心肌梗死伴右室梗死可根据心电图右胸前导联（V3R～V7R）的特征性改变作出诊断，然而，右侧胸导联并非常规记录，因此，难免会遗漏了右室梗死之诊断。尸检资料与生前心电图对照研究证明，大范围右室梗死通常发生于下壁心肌梗死，因为两者都由右冠脉近侧阻塞时可有明显变化。他们研究了下、后壁心肌梗死累及右室时，STⅢ抬高幅度>STⅡ的诊断价值，同时还初步探讨了当STⅢ/Ⅱ>1时，STⅢ抬高幅度越大，其右室受累程度和范围也越大。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集近年来连续住我科ICU病房符合WHO诊断标准的急性下、后壁心肌梗死病人62例（除外并有束支阻滞者）。合并右室梗死者20例，其中下壁梗死7例，下后壁梗死13例，男14例，女6例，年龄42～78岁，平均年龄（58.3±10.4）岁。无并右室梗死者42例，下壁梗死19例，下、后壁心脏梗死23例，男34例，女8例，年龄40～80岁，平均年龄（56.1±12.4）岁。
1.2 右室梗死诊断标准 经病理与心电图研究证明了下壁及后壁心肌梗死时出现V6R及V7R异常，对右室梗死的诊断具有高度准确性（阳性预测率及特异性均为100%）。本文诊断标准V3R～V7R有连续2个或2个以上导联ST段抬高≥1mm，其中必须有V6R或V7R的变化。
1.3 方法
1.3.1 心电图描记 入院后每天记录1～3次12导体表心电图加记V7～V9，V3R～V7R导联，连续3天，病情变化时随时加以描记，以后每天1次。取其中变化最明显1份作分析用。以J点后40ms计算该导联ST段抬高值，以连续3个QRS波的P-Q段为等电位线，测量3个QRS波ST段抬高值，以其均值为该导联ST段抬高值。
1.3.2 右室梗死范围测定 计算右侧胸导联ST≥1mm导联数NST，右侧胸导联ST段抬高总和∑STmm。
1.3.3 血清酶测定 入院后每天抽血查GOT、LDH、CPK1次，连续4天，若病情变化时随时加查，取其中变化最显著供分析用。
1.4 评价标准 把20例并有右室梗死者根据STⅢ抬高程度，分为STⅢ≥1mm和STⅢ<5mm两组进行比较研究。敏感性即真阳性率=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性即真阴性率=真阴性/（真阴性+假阳性），预测精确度=（真阳性+真阴性）/总人数。住院病死指住院期间8周内死亡者。
2 结果
STⅢ≥1mm，STⅢ/Ⅱ>1组25例，其中18例（75%）并有右室梗死，STⅢ/Ⅱ<1组37例，其中只有2例（5.4%）并有右室梗死，P<0.001。其敏感性、特异性和准确性分别为90%、83%和85%。见表1。
并有右室梗死20例中，STⅢ≥5mm组与STⅢ<5mm组比较，前者NST、∑ST，各种血清酶均较后者高，并发症和死亡率也较后者高。见表2、表3。
表1 62例急性下、后壁心肌梗死STⅢ/Ⅱ>1诊断合并右室梗死的价值（略）注:两组比较P<0.001
表2 两组右室梗死的程度和范围比较 （x±s）（略）
表3 两组右室梗死并发症、预后之比较 例（%）（略）
3 讨论
急性下、后壁心肌梗死时右侧胸导联V3R～V7R的特 异性变化诊断合并右室梗死已普遍为人们所接受。由于右侧胸导联非心电图常规导联，常遗漏描记，势必遗漏或拖延对并有右室梗死的诊断。能否根据常规心电图的某些特异性改变来判定某些特殊部位受累?为此，国外有些学者进行了探讨。Lew等报道了用V1导联ST段压低与aVF导联ST段抬高的比值来判断早期右室缺血，其准确率达79%～91%。Bairy等报道提出有2个以上的下壁导联ST段抬高伴有1个以上左侧胸前导联ST段抬高，同时Ⅰ导联ST段在等电位或抬高者，可作为诊断左冠脉旋支阻塞，其准确率达83%～96%。然而，这些研究均缺乏尸检定位证据。最近Andersen等根据尸检结果对比首先提出急性下、后壁心肌梗死时心电图ST段抬高幅度Ⅲ导联大于Ⅱ导联，可作为下、后壁心肌梗死并右室梗死的诊断依据，其特异性和阴性预测性分别为88%和91%。本文资料表明急性下、后壁心肌梗死并右室梗死时，STⅢ/Ⅱ>1显著高于无并右室梗死者，其对右室梗死诊断的敏感性90%，特异性83%，准确性85%。此外，本资料还首次表明在并有右室梗死时，STⅢ抬高的幅度与右室梗死的程度，范围密切相关，与病人并发症及预后也密切有关。
关于Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高不等的机制:Ⅱ、Ⅲ导联显示心室下壁电活动，Ⅲ导联指向左右室右下侧（+120°）;Ⅱ导 联指向左右心室左下侧（+60°）。当右冠脉近端阻塞时，除导致左室下壁或者下、后壁梗死外，而且广泛累及右室，使反映右下侧的心电活动的Ⅲ导联ST段升高幅度增大。然而，当左冠脉回旋支阻塞或者优势右冠脉周围支阻塞时，导致左室下壁或下、后壁梗死而较少累及右室，此时，反映左右心室左下侧电活动的Ⅱ导联ST段抬高幅度则较大;因梗死分布不同，导联角度也就不同。因此，Ⅱ、Ⅲ导联ST段上升幅度彼此不同。当左室下壁或下后壁梗死累及右室者，Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联即STⅢ/Ⅱ>1，STⅢ抬高越显著表明右室被累及程度及范围也就越大。
作者单位:433000湖北省仙桃市第一人民医院心电图室
（收稿日期:2004-03-19） （编辑 李阳）