点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨闭合性胰腺损伤的诊断和治疗。方法 本组患者16例，男11例，女5例，年龄7～45岁。车祸致伤14例，挤压伤2例。单纯性胰腺损伤7例，合并腹内其它脏器损伤9例。本组均行手术治疗。结果 治愈12例，死亡4例。结论 闭合性胰腺损伤术前确诊较难，常以手术探查确诊;腹腔穿刺液或血清淀粉酶测定干扰因素甚多，对于诊断胰腺损伤帮助不大，故有任何上腹部外伤史的患者均可考虑伤及胰腺，如若出现腹膜刺激征或腹胀者，手术探查应持积极态度;闭合性腹部损伤在手术探查时不要满足于某个脏器损伤可能，谨防漏诊;胰腺损伤的处理应遵循严格止血，彻底清创，控制胰液外溢，充分引流及治疗合并伤等原则，手术简便有效;胰瘘和腹腔感染是胰腺损伤术后的严重并发症，应予高度重视。
关键词 胰腺损伤 诊断治疗
胰腺固定于腹膜后，在暴力作用下易受损伤。手术前诊断较难，延误诊治危险性极大。本文报告16例，并就其诊治问题加以讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者16例，男11例，女5例。年龄7～45岁。本组车祸致伤14例，挤压伤2例。单纯性胰腺损伤7例，合并腹内其它脏器损伤9例，其中脾损伤6例，十二指肠损伤4例，胃损伤3例，肝损伤2例，胆总管、下腔静脉、 横结肠、左肾损伤各1例。本组16例均有胰周腹膜后出血或/和血肿，有皂化斑者2例。本组合并腹内其他脏器损伤者在术前均有腹膜炎或/和休克。单纯性胰腺损伤在术前有腹膜刺激征者5例，其中2例合并休克;另3例入院后18h出现腹膜炎体征。本组术前拟诊胰腺损伤3例，4例误诊为腹壁损伤。
1.2 治疗方法与结果 本组均行手术治疗。术中发现胰腺损伤的情况及处理和并发症见表1。
表1 胰腺损伤情况及处理和并发症（略）
本组3例胰腺挫伤，不论其部位均做单纯性引流治愈。1例胰头多处损伤，行缝合修补，并发腹腔感染和败血症死亡。5例胰体横断者3例行远端胰切除术，结果2例治愈，1例死亡;行远端胰—空肠Roux-y吻合术2例，其中1例并发胰瘘和腹腔感染合并大出血再次手术死亡，另1例因严重感染死亡。胰尾横断3例，其中2例行胰尾切除术治愈，另1例行对端吻合术并发胰瘘。本组治愈8例，死亡4例，死亡者多因严重合并伤所致，其中合并一个脏器损伤者1例，二个以上者3例。死于严重休克、呼吸衰竭各1例，胰瘘和腹腔感染并大出血1例，腹腔感染、败血症1例。
2 讨论
胰腺位于上腹部腹膜后，横跨脊柱、位置深、移动度小、质脆，各方向都有其他脏器掩盖。当上腹部受到暴力作用时，难免遭到损伤。闭合性单纯性胰腺损伤远较合并其他脏器损伤少，但其症状隐蔽、发展迟缓、缺乏特异征象，常被忽视。胰腺损伤合并腹内其他脏器损伤较多见，致病情复杂，常因这些脏器损伤的症状掩盖胰腺损伤的症状，虽然大多数经急诊手术探查确诊，但术中仍难免有漏诊发生。因此提高闭合性胰腺损伤的早期诊断和正确处理，防止并发症发生极为重要。
2.1 胰腺损伤的诊断 胰腺损伤早期由于外溢的血液、胰液局限于小网膜囊致使症状不明显。随着病程进展，渗液中被激活的胰酶刺激腹膜可产生大量的血浆渗入腹腔，致使腹膜刺激征和腹胀进行性加重，同时低血容量等全身反应亦渐进明显。单纯性胰腺损伤腹腔穿刺液一般呈粉红色血性液体，并非全血，测定其中淀粉酶可升高。本组单纯性胰腺损伤中有3例腹腔穿刺抽出粉红色血性液体，测定其淀粉酶1例为256U。腹腔穿刺液或血清淀粉酶测定有一定临床意义，但需结合临床综合判断。由于血清淀粉酶对胰腺损伤无特异性，因此，此酶升高与否和有无胰腺损伤及其严重程度并无肯定关系。胰尾损伤时如近端胰管无阻塞或破裂以及其他部位的轻度挫伤，淀粉酶值可不升高。本组有2例胰尾横断和1例胰体裂伤在术前测定血清淀粉酶均不升高。因此，凡有明确外伤史伴有较显著腹膜刺激征或腹胀明显者，与其等待做淀粉酶测定确诊，不如及早手术探查切实可靠。
本组全部病例术前均有不同程度的腹膜刺激征，其中11例腹腔穿刺阳性。虽然腹膜刺激征和腹腔穿刺阳性并 非胰腺损伤所特有，但实际上已构成手术探查的强烈指征。本组单纯性胰腺损伤其中2例胰尾横断伤后即刻来院，历经18h观察出现腹膜炎体征，反复作腹腔穿刺数次，最终为阳性。1例胰体裂伤后48h仅有腹痛和局限性压痛而腹腔穿刺阳性。胰腺损伤症状出现的早晚一般与损伤部位和类型有关，即使胰腺横断在伤后早期亦不易发现。总之，凡遇上腹部闭合性损伤伴有腹膜刺激征者，均应警惕胰腺损伤需及时妥善处理。
闭合性腹部损伤在手术探查时不要满足于某个脏器损伤的诊断，要警惕有胰腺损伤的可能。尤其是小网膜囊、肠系膜根部、胰周腹膜后有出血或血肿者，多伴有胰腺损伤，故应彻底探查可避免遗漏。本组12例在手术探查时均发现小网膜囊、肠系膜根部、胰周腹膜后有不同程度的出血或/和血肿，这是胰腺损伤的重要征象。如有网膜或系膜等处的皂化斑常提示胰腺损伤。但此征象发生迟缓，阳性率较低，手术探查无皂化斑者不能冒然排除胰腺损伤。术中探查胰腺时亦不要满足于某处损伤，应以各方位仔细探查可免其漏诊发生。
2.2 胰腺损伤的处理 处理胰腺损伤的手术方式繁多。具体取决于病人的全身情况、损伤部位和类型，以及有无主胰管损伤和合并伤。总结归纳有:严格止血，彻底清创，控制胰液外溢，充分引流，处理合并伤等5个原则:（1）单纯性挫伤或浅表裂伤者可予清除血肿后引流。本组3例均治愈。（2）严重裂伤的处理取决于两点即裂伤的部位和有无主胰管损伤，如有主胰管损伤应另行处理;胰头裂伤者应在修补同时辅加胆囊造瘘减压。胰体裂伤者仅作清创缝合即可;胰尾裂伤合并脾脏破裂出血恐难制止者，可连同脾脏一并切除。（3）胰头或胰体横断伤有两种手术方式:一种是缝合封闭近断端后行远端胰切除，另一种是缝合封闭近断端后行远端胰—空肠Roux-y吻合术。因手术简单可靠，并发症少，近年来多倾向远端胰切除术。当切除体积在80%以下时不损害内外分泌功能。尤其是病情危重者更为适宜。本组行远端胰切除术3例，2例治愈，1例因合并伤严重于术后2h死亡。本组有2例胰体横断者均行远端胰—空肠Roux-y吻合术，1例术后并发胰瘘伴腹腔感染和反复出血1个月，终因大出血再次手术探查见胰肠吻合口裂开，脾动静脉被腐蚀破裂而死于术中，另1例因严重感染于术后4天死亡。目前多不主张胰远端—空肠Roux-y吻合术，此手术并不能减少胰瘘等并发症。尤其是危重和合并伤病例更为不宜，并且手术较复杂而冗长加重腹腔污染，由于肠激酶与胰断面接触，极易激活胰酶导致吻合口瘘发生。（4）胰尾横断伤即缝合封闭胰近端后将胰尾切除。本组有胰尾横断者4例，远端切除胰尾3例，其中1例同时切除脾脏;另1例行断面对端吻合并发胰瘘，虽经治愈，但实不可取。（5）合并十二指肠、胆总管下端、胰头部血管等损伤的处理:十二指肠损伤较局限者可行修补和造瘘术;如有广泛 损伤者宜采用“十二指肠憩室化”手术;如十二指肠、胆总管下端、胰头部血管等均有损伤者可酌情采用胰十二指肠切除术。术后并发症:胰腺损伤术后常见的并发症是胰瘘和腹腔感染。本组术后有3例发生胰瘘，其中1例合并腹腔感染和大出血死亡，另2例经3～4周引流自愈。并发腹腔感染的2例均死亡。因此，胰腺损伤后的及时诊断和正确治疗是减少死亡的重要环节。
作者单位:629000四川省射洪县金华中心卫生院
（收稿日期:2004-03-10） （编辑 李阳）