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病例介绍
例1，女，75岁，入院前1h情绪激动时突然剧烈头痛， 喷射性呕吐，随即不省人事，入院时体检:深昏迷状态，鼾声呼吸，双侧瞳孔针尖样，光反应消失，舌后坠，颈部有抵抗、痛刺激患者无反应，生理反射、病理反射消失。行颅脑CT检查发现脑室系统充满血液，四脑室血肿密度高、扩张明显，侧脑室、三脑室无明显扩张，血液密度较低。急行右侧侧脑室外引流，术中有约10ml血性脑脊液喷出，保留侧脑室引流。随后行后颅窝探查术，中线入路，开放枕骨大孔，打开小脑延髓池放出血性脑脊液。枕大孔平面上3～3.5cm处沿中线向下切开小脑蚓部2cm，分离小脑蚓部，深约4～5cm达四脑室顶部，从顶部进入四脑室，低压吸引，术中见四脑室脉络丛出血，吸引器将出血血管吸离脑室底壁后电凝止血，清除血肿后见四脑室底壁滑白，生理盐水轻轻冲洗清除中脑导水管下口血凝块，见有血性脑脊液流出，后颅窝置胶管引流，拔出脑室外引流。患者8天后完全清醒，四肢活动良好，出现舌后坠、吞咽困难，给予鼻饲，术后14天吞咽功能恢复。随访1年病人神志清楚，生活自理。
例2，男，65岁，头痛8h突发意识不清入院。患者晨起排便时突感头痛，恶心、呕吐1次，非喷射性，当时由家人送到当地卫生院治疗，具体诊治情况不详，患者症状无好转。发病8h后患者突然昏迷，来院时患者呼吸停止，立即给予气管插管，人工辅助呼吸，静滴甘露醇250ml，呼吸恢复，行头颅CT检查发现小脑蚓部及四脑室4cm×4cm大小血肿高密度影，脑室系统充血、扩张。立即做右侧脑室穿刺外引流术，术中有约20ml血性脑脊液喷出，随即行后颅窝探查术，中线入路，开放枕大孔，术中见小脑扁桃体疝入枕大孔以下，切开小脑蚓部2cm，分离脑组织约3.5cm进入血肿腔，清除血肿时见小脑蚓部内有活动性出血，双极止血后沿 血肿纵深打开四脑室，清除四脑室血肿，见中脑导水管下口不断有血性脑脊液流出，后颅窝硬膜下置胶管引流，拔除脑室引流管，术后2天患者清醒，四肢活动良好，眩晕半年，随访1年，患者完全恢复正常。
2 讨论
引起四脑室出血的原因主要有:高血压动脉硬化、动脉瘤、烟雾病、脑血管畸形等其它原因不明疾病，四脑室出血后迅速形成全脑室血肿，血肿压迫脑干，合并有急性梗阻性脑积水，如不及时手术，病人可在短期内形成枕骨大孔疝而死亡。本2例抢救成功，首先是现场急救得力，在急诊时给予有效的生命支持;其次是脑室穿刺及时，立即缓解急性梗阻性脑积水，有效减轻颅高压，手术探查快。本2例手术指征明确，CT均显示以四脑室为中心大量血肿，三脑室、侧脑室血肿密度相对较低，提示出血部位来自四脑室。手术目的:（1）清除四脑室内血凝块，解除脑干压迫。（2）解除脑脊液循环梗阻。（3）后颅窝减压，有利于脑功能恢复。通过对2例病人抢救的体会:四脑室出血病人入院后均应立即行脑室外引流术，为进一步手术治疗赢得时间。手术取下蚓部正中入路，枕大孔平面上3～3.5cm向下分离蚓部皮质进入四脑室，本入路优点:首先显露四脑室顶部最高处，可避免损伤脑干，术中可以显露中脑导水管下口，直视下清除中脑导水管下端血凝块，从而解除脑脊液循环梗阻。
作者单位:264100山东省烟台市牟平人民医院
（收稿日期:2004-03-01）
（编辑 李木）