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本文分析3例跟骨骨折误诊病例病历资料，旨在探讨其误诊原因及对其处理方法。
1 病例介绍
例1，男，32岁，因车祸致伤头部，右上肢及双下肢1h入院。患者于入院前曾在卫生室摄片，包括右足，但无法及时洗片。入院后患者诉头部、右上肢及双下肢疼痛，无其他不适。查体:生命体征正常，顶枕部、右上肢及双下肢见多处皮肤擦伤，肿胀较明显，尤以右足为重，右上肢及双下肢活动痛，X线摄片示右足骨与关节未见异常。入院3h后因右足肿胀持续加重，已影响血供，行切开减压。住院1周后患者于卫生室的摄片方冲洗出，摄片体位不是标准体位，但清晰的显示跟骨骨折线，跟骨位置良好。复查右足正侧斜位及跟骨轴位，仍示右足骨与关节未见异常，于透视下方诊断跟骨骨折。给石膏外固定。
例2，男，22岁，因车祸致伤右下肢1天入院。入院诉右下肢疼痛，无其他不适。查体:右小腿及右足肿胀、压痛，活动受限，右小腿见反常活动。X线摄片示右胫腓骨骨折，右足骨与关节未见异常。行手术治疗，右胫骨外固定架固定。术后行功能锻炼。右足疼痛缓解但始终存在且肿胀消退缓慢，术后12天复查右足X线，行透视下点片，报告跟骨骨折，位置不良。后行手术治疗。
例3，男，25岁，因被搅拌机传送带挤伤左下肢1h入院。入院诉左下肢疼痛，无其他不适。查体:膝关节及左足肿胀、压痛、活动痛。X线摄片示左髌骨骨折，位置良好。行石膏外固定。临床高度怀疑跟骨骨折，三次行左足X线检查，其中2次为透视下点片，均未显示异常。后行CT检查，确诊跟骨骨折，位置良好。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 这几例误诊患者的共同点在于:（1）足部损伤仅为全部损伤的一部分，甚至是相当次要的部分。（2）X线摄片正侧斜位及轴位无异常，甚至X线透视仍无发现，一般跟骨位置良好。（3）患足局部症状明显，如肿胀、跟骨区压痛较明显。（4）这几例患者均是涉及赔付的病例，如车祸、斗殴、工伤，误诊对患方善后处理影响相当大，甚至涉及刑事问题。跟骨属海绵质骨，而且属于不规则骨，骨折后常无清晰的骨折线，易被误诊为扭伤，如果跟骨骨折位置良好，X线摄片有时亦难以发现［1］。尤其在患者合并其他较严重的损伤时，更容易忽略可能存在的跟骨骨折。如果X线摄片示未见异常，则误诊几率极大。而且在实际临床工作中，因足部骨折行CT检查相当少见。对于涉及赔付的病例，误诊往往引起比较激烈的医疗纠纷，且处理相当困难。
2.2 处理体会 对于有外伤史，合并足跟部肿胀、压痛者，均应警惕跟骨骨折，不可因患者存在其他明显的损伤而忽略了足部损伤。应该行足部正侧斜位及跟骨轴位X线摄片，于X线摄片上仔细观察跟骨结节角及临近关节的情况，如距下关节、距跟舟关节等［2］。必要时多次复查，有时多张相同体位的X线摄片相互参照阅片，对诊断很有帮助。如果X线摄片未发现异常，可行X线透视下点片。临床高度怀疑跟骨骨折而X线未显示异常者，不应犹豫，应行CT检查。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，2001-2003.
2 陈柯，程永远，齐兵，等.陈旧性跟骨骨折的手术治疗方法选择.中医正骨，2002，14（1）:11-12.
作者单位:272600山东省梁山县人民医院
（收稿日期:2004-03-03） （编辑 李阳）