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原位肝移植（Orhtotopic liver transplantation，OLT）目前已成为急性和终末期肝脏疾病的一个较为有效的治疗手段，但OLT手术过程复杂，术后并发症的发生率及死亡率较高。对术后各种异常情况的快速诊断和及时处理可以减少并发症的发生率和死亡率。由于OLT手术的特殊性及术后特殊的药物治疗，精神异常的并发症高达33% ［1］ ，早期精神状态异常的发生率达30%。其中以谵妄最多见，占13%，且与高死亡率密切相关。我院自2001年5月～2001年12月成功进行了14例OLT，现将术后精神状态异常情况及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 14例患者中男13例，女1例，年龄38～65岁，其中肝癌4例，肝硬化6例，布加综合征2例，暴发性肝炎急性肝衰竭2例。术后有2例出现早期精神状态异常，2例手术后1个月出现精神状态异常。表现为谵妄者1例，视幻1例，视幻伴头痛1例，以焦虑失眠为主者1例。4例出现精神状态异常的患者经及时的药物治疗（主要是上述药物），调整给药时间、避免不良刺激和耐心细致的思想工作，均得到有效的控制。
1.2 精神状态异常的药物治疗 止痛药可减少不适反应的发生，芬太尼为阿片类短效制剂，且体内无蓄积，常用于术后止痛。对出现精神症状者如躁动、谵妄和类精神病样状态，可用多巴胺受体阻断剂氟哌啶醇，也可选用苯二氮类药物如地西泮、劳拉西泮等 ［2］ 。
2 OLT患者出现精神状态异常的可能原因
2.1 环境与社会因素 OLT是一项历时较长的复杂外科手术，术前术后的担忧、ICU的陌生环境、术后切口部位的疼痛刺激、远离亲友的失落感都会引发患者机体和心理的明显不适。个体敏感、娇气、依赖性强者表现会更加明显。体内众多引流管、各种监护仪器的鸣响、医护人员频繁的检查和基础护理操作，更使患者正常的生活节律进一步紊乱，增加了患者的恐惧感。有研究显示 ［3］ 上述情况可引发一系列的神经系统调节紊乱，使去甲肾上腺素、多巴胺、皮质激素分泌增加，从而引发精神状态异常。
2.2 药物副作用 免疫抑制剂在使用过程中可引发精神状态异常，尤其是通过静脉使用时［4］ ，但具体机制尚不明确。主要表现为抑郁、震颤、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等。术后预防感染的抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物也可引起不同程度的精神症状 ［5］，尤其是在与免疫抑制剂和糖皮质激素联合应用时。
3 护理对策与体会
3.1 术前术后的心理护理 术前要详细了解病人的一般情况，如对原发病的认识、手术的理解程度、受教育程度、社会适应能力和应变能力、家庭经济状况及成员之间的关系，有针对性地介绍手术情况、注意事项，术后用药情况、恢复情况及可能出现的不适反应，列举成功病例，降低患者焦虑状态，必要时可让成功进行OLT的患者进行现身说法，以使病人保持良好的心理状态配合手术。术前可让患者及家属熟悉一下ICU的环境，取得家属的理解和配合。术后一旦神志清醒，即应有医护人员进行相应的心理辅导，以减轻患者的恐惧心理。病情允许的情况下，尽量减少干预性检查和治疗，恢复其正常的生活节律。14例OLT患者仅有4例出现精神状态异常，与我们术前术后的心理护理工作较完善是分不开的，有1例患者的紧张焦虑状态在经过心理辅导后症状很快消失。
3.2 严密观察病情，掌握发病规律 严密观察精神系统并发症的前驱症状，如性格和行为的改变、紧张、失眠、易怒、 烦躁、多语、喜怒无常等，发现上述情况时，立即报告医生，及时处理，以减轻或预防严重精神障碍的发生。其中1例患者出现的较早期的精神状态异常，因护士发现及时，经对症治疗后患者情绪稳定，较好地配合完成了各项治疗和操作。
3.3 掌握好给药时间，合理安排各种治疗 各项治疗药物引起的精神异常，其发病与患者的用药时间有一定的规律性，通过观察摸清患者的发病规律后，根据其发病的时间调整用药和操作时间，以减轻或更好地控制精神异常。如有1例以谵妄为主要表现的患者其清醒和发作期交替，常在上午10:00左右和晚20:00以后。经观察发现上午发病与治疗用药（免疫抑制剂）有关，晚间发病因病室安静，患者注意力集中到自己的病情，兴奋性增高。后来我们把患者的免疫抑制剂分次减慢注射或口服，避免睡前使用，并在睡前加用小剂量安定，明显减少了发病次数和程度。1例焦虑失眠为主要表现的患者即连续静脉使用地西泮10天才得以控制。此外，进行护理操作时也尽量安排在病人精神状态较正常时。
3.4 避免不良刺激，建立舒适环境 在护理及治疗过程中，医护人员态度和蔼，言语温柔，治疗前做好解释工作，动作轻柔，保持病室安静和光线柔和。注意与患者及家属进行交流和沟通，睡前可用热水泡脚，听一些舒缓的轻音乐，避免过于兴奋。在患者急躁、易怒时护士更要克制、耐心，使患者感到护士不仅可以信赖，也是“知心朋友”。同时病房内的刀、剪等锐器要妥善保管，以免发生意外。
3.5 出院指导 出院前向病人及家属进行服用免疫抑制剂的教育，主要包括如何掌握服药时间、用量及可能出现的副作用，并保证按时服药。注意预防感染，定期回院复查，如有不适应随时回院检查。任何药物的调整都要在医师指导下进行。饮食要营养、易消化，生活有规律，适当运动，程度以活动后无气促、疲倦为宜。
参考文献
1 Vieta E，De Pabol J，Cirera E，et al.Postoperative psychiatric complicaˉtions following liver transplantition.Med Clin Barc，1993，100（6）:210-213.
2 Barry AS，Jonathan W，Andrew BDO，et al.Practice parameters for inˉtrawenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care nuit:an executive summary.Critical Care Med，1995，23:1596-1600.
作者单位:510280广州第一军医大学附属珠江医院SICU
（收稿日期:2004-02-25）
（编辑李 木）