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机械通气作为一种呼吸支持疗法，并不能消除呼吸衰竭的病因，当患者自主呼吸能力恢复至适当水平时，应及时撤离呼吸机 ［1］ ，即脱机。应用机械通气治疗时，原有慢性呼吸衰竭、呼吸肌疲劳或萎缩的患者易发生脱机困难。长期机械通气（LTV）的患者习惯于被动辅助呼吸，多对机械通气有依赖心理，对脱机有恐惧感，担心脱机后呼吸困难和窒息的发生 ［2］，患者因对脱机的认识不足，易导致脱机失败或延长脱机时间。医护人员要充分了解患者的心理状态与需求，尽可能减轻患者的经济负担，帮助其早日脱机。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001年7月～2003年7月我科NSICU共收治长期机械通气患者36例，年龄8～69岁，平均年龄40.5 岁，机械通气时间7～215天。NSICU的住院患者中，接受LTV的患者占3%，但住院天数却占总住院天数的25%～35%NSICU中呼吸机、监护仪的收费标准是按小时来计算的，这些LTV患者的医疗费用远远超过了类似患者的费用。出于减轻患者经济负担的考虑，我科尝试了一种治疗LTV患者的新方法:建立脱机协同模式病房，制定脱机计划，逐步协助患者脱机。选择了因呼吸衰竭经人工气道应用机械通气意识清楚的患者10例，年龄18～60岁，平均年龄39.2岁，机械通气时间为7～40天，成功脱机7例，脱机失败3例。
1.2 床位
1.2.1 床单位设置 NSICU中原有床位7张。同大多数接受LTV的外科ICU患者一样，接受LTV的NSICU患者即使是病情好转且稳定时，许多患者仍然留在NSICU直到完全脱机。这些LTV患者严重影响了NSICU床位周转率，这就意味着原来的LTV患者出不去，新的LTV患者进不来的情况。出于对有限资源及病房管理的考虑，科室自1998年起在NSICU隔壁房间新增了2张床位（以下称模式病房），每个床单位的设置与NSICU中的床单位基本一样，主要目的是为病情已经平稳的LTV患者过渡使用，每个患者可留有一名陪人，其护理人员仍为NSICU的护士。
1.2.2 医护人员的设置 患者转入模式病房期间，由其主管医生与一名经验丰富的NSICU护士定期讨论LTV患者的需求，制定诊疗计划，以使患者尽快脱机，上级医师定期进行查房，NSICU护理小组每周进行2次护理查房。护士可有目的指导LTV患者的家属学习长期卧床患者的基础护理、简单的病情观察及呼吸机的报警指征。医患双方共同努力，引导患者家属与患者进行沟通交流;鼓励患者克服心理障碍，清除对呼吸机的依赖心理，争取早日脱机，直至转入普通病房接受康复治疗。
2 协同模式
2.1 协同模式概况 协同模式体现的是将专业知识、技能、经验及对满足患者和家属需要的态度相结合的一种护理模式。当患者的特点与护士的能力相匹配时就会产生协同作用 ［2］ 。这种协同模式的形式是建立在患者和家属对科室对模式病房充分信任的基础之上的，应该与医护人员一起共同计划、负责、决策以最大限度地发挥医患双方的潜力。科室建立脱机协同模式病房证明:医护合作有利于对患者的治疗，加强医护合作可降低患者出现不良的结果。转出NSICU的LTV患者和家属在这种协同的模式中获益非浅。
2.2 加强心理护理，做好患者及其家属的合作宣教 许多调查结果显示，在脱机时所有患者都希望得到更多有关脱机的帮助，希望了解脱机的方法与过程，愿意配合医护人员来进行脱机训练。同时，大多数患者也希望了解脱机目的，了解脱机对自己疾病的影响 ［3］ 。医护人员要因人而异，加强宣教，提高患者认知水平，满足其心理需求。要排除他们的紧张情绪，以一个良好平稳的心态去面对脱机试验，克服心理障碍，积极主动的参与脱机试验的实施中，有计划、有步骤地进行，共同进行效果评价。
3 人员配置
3.1 人员组建 模式病房管理人员聘用愿意护理且富有挑战性的护士。护理人员能否贯彻协同模式是由管理人员判定的。初级护士的技能尚不够成熟，要着眼于重组护理和利用协同模式来重新确定护理方案 ［4］ 。1名护士长负责指导、支持和引导全体工作人员，为监护室配置提供创造性方案。1名高级实践护士在工作中提供直接的护理协作。她直接进行护理决策的同时提供护理教育、引导、反馈信息。1名具有护理LTV经验丰富的护士负责引导和实施操作程序。1名护师不直接管床，只要负责帮助、教育、引导见习护士实施协同护理。
3.2 由护士管理患者 建立后由谁来管理患者，住院医生的启用是不可行的。首先，住院医生的的工作量超负荷;其次，他们缺乏对呼吸机管理和脱机的经验;再者，医生要参与手术和轮班，这种状况使此类患者的治疗和护理失去连续性。所以，由经验丰富的临床护士来管理患者是最理想的选择。
4 人员培训
4.1 护理技能培训 作为模式病房的护士应在机械通气和脱机方面具有丰富的经验和较高的应急能力。对未来模式病房护士的培训可以从几个方面进行实施:（1）有专门的 经验丰富的NSICU护士进行机械通气操作训练，受训人员应熟练掌握机械通气的基本方法;（2）模拟LTV患者可能出现的急症，使受训护士了解所需掌握的急救专业知识;（3）受训人员要掌握心律失常的心电监测，会分析简单的心电图;（4）受训护士要全面了解各种型号呼吸机的结构与功能，有必要邀请一名经验丰富的麻醉医生评解某一型号呼吸机的应用。每位受训护士需要完成一份具有比较性的评估，它涉及对不同型号呼吸机的描述，异常情况报警，检查并调整呼吸机，了解呼吸机的原理;（5）受训护士要掌握脱机程序以及脱机患者的特殊护理，通过脱机试验，护士与医生共同评估患者的疲劳体征并能够识别影响脱机进行的因素。
4.2 要求医护人员能够根据患者个体差异，制定出具有针对性的护理计划 培训的核心工作是怎样用专科知识和建议策略去协助医护人员尽最大努力让患者脱机。当LTV患者由NSICU转入模式病房期间，脱机小组就应该明确地拟定不再运用机械通气的标准计划。建立脱机计划的目的在于缩短呼吸机的运用时间和不增加死亡率的情况下降低医疗费用。一旦计划形成，医生和护士应制定计划的程序并以简单易懂的形式写出来，每个患者的耐受性不同，个体差异也很大，因此制定出来的脱机计划要根据患者具体情况而修改。
4.3 强调对患者及家属的培训 需要强调在脱机试验中患者及家属应该是必不可少的部分。作为医护人员应向患者及家属讲授我们所制定的计划并鼓励其积极参与配合。例如:脱机计划刚开始实行势必会影响并改变患者的生活规律，医护人员应协助患者及家属积极配合治疗［5］ 。
4.4 培训医护人员多方面考虑患者状况 医护人员还应考虑到患者的非呼吸因素，如身体、心理、营养、环境等状况 ［5］ 。通过医护人员、患者及其家属的共同努力达到让患者逐渐适应脱机状态，并恢复到住院前的状态。
5 讨论
伴随着人力资源的挑战和患者对护理要求的提高，就需要用不断地创造性策略对病情重但是相对稳定的患者实施安全、有效的护理。机械通气广泛用于NSICU危重患者的呼吸支持治疗中，但当患者病情好转且稳定时，短期内不能完全脱机，这种状况导致NSICU在日常工作中出现种种问题，既影响了NSICU床位周转率，同时又增加了患者的住院费用。为了解决此问题，我们协同患者及其家属制定了一个脱机计划，采用统一手势与语言，提问、解释、书写等交流方法充分了解患者的心理状态与需求，提高患者认知程度与心理需求的满足，酌情给予耐心疏导与解释，帮助其提高对脱机的认识，减少对呼吸机的依赖。有效地帮助NSICU的LTV患者，将病情平稳的LTV患者转出NSICU，最终达到（1）让患者与呼吸机分离（2）恢复患者入院前的呼吸功能状态（3）通过一系列精细的护理提高患者住院期间的生活质量的目标，并降低了高额的医疗费用。最终达到医患双方都满意。
参考文献
1 刘汉宁.机械通气与临床.第三版.北京:科学出版社，1998，187-323.
2 刘汉宁.机械通气的撤离.中华结核和呼吸杂志，1990，13（4）:245.
3 武淑萍.老年患者对撤离机械通气认识程度及需求的调查研究.中华护理杂志，2000，35（12）:712-714.
4 刘桂芝，单信芝.协同模式在进行性监护中的协同作用.国外医学·护理分册，2003，22（6）:271-272.
5 张海燕.以合作方式建立一个多规则脱机病房.国外医学·护理学分册，2003，22（6）:251-254.
作者单位:710032西安第四军医大学西京医院神经外科
（收稿日期:2004-03-09）
（编辑海 涛）