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【摘要】 目的 为提高对肺栓塞的认识和诊断。方法 回顾分析20例肺栓塞者，在院外被误诊为其它心肺疾病的临床资料。结果 20例肺栓塞者被误诊为6种疾病:分别为冠心病10例次（34.48%），心肌病6例次（20.69%），心肌炎4例次（13.79%），慢性阻塞性肺病4例次（13.79%），原发性肺动脉高压3例次（10.34%），肺炎2例次（6.89%）。结论 肺栓塞误诊率高，临床医师应提高对本病的认识，减少误诊。
关键词 肺栓塞 诊断
肺栓塞（PE）临床表现差异性较大，且缺乏特异性，加之不少临床医师缺乏对PE的认识和（或）缺乏诊断技术，致使对PE的漏诊及误诊率高。本文通过分析20例PE患者的误诊情况，以提高对PE的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年1月～2003年11月在院外误诊为其它疾病后，转入我院心血管内科住院确诊为PE的患者20例，男13例，女7例;年龄25～68岁，平均41.5岁;病程5天～24个月，平均病程6.5个月。
1.2 方法 回顾分析20例PE的患者的临床资料，总结误诊的病种及其例次，并分析误诊的可能原因。
2 结果
2.1 误诊情况 20例均为院外误诊病例，每例均误诊为1～3种不同的心肺疾病，共29例次。误诊为冠心病10例次（34.48%），心肌病6例次（20.69%），心肌炎4例次（13.79%），慢性阻塞性肺病4例次（13.79%），原发性肺动脉高压3例次（10.34%），肺炎2例次（6.89%）。
2.2 患者主要临床症状 呼吸困难16例（80%），胸痛12例（60%），胸闷12例（60%），心悸9例（45%），烦躁不安8例（40%），出汗8例（40%），咳嗽7例（35%），咯血2例（10%），晕厥1例（5%）。
2.3 主要体征 呼吸加快15例（75%），肺动脉瓣第二心音亢进13例（65%），发绀12例（60%），心率加快9例（45%），下肢水肿8例（40%），心前区杂音7例（35%），肝肿大7例（30%），肺罗音4例（20%）。
3 讨论
PE是常见的心血管疾病，在美国及西欧发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，病死率在全部住院疾病死亡中仅次于肿瘤和心肌梗塞 ［1，2］ ，在我国也有上升趋势。由于PE临床表现差异大，缺乏特异性，国内外均存在极高的误诊率 ［3］ ，未经正确治疗者死亡率高达25%～30% ［4］ ，须给予高度重视。本组资料显示，在临床中极易误诊为以下疾病，为此分析其原因以利于鉴别诊断。
3.1 冠心病 本组患者中75%以上有呼吸困难，50%以上有胸闷、胸痛、心悸，60%以上有心电图的缺血性ST-T改变，只有2例（10%）有S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 改变，10例次误诊为冠心病。冠心病劳累时出现胸痛、胸闷并发心衰时表现为左心衰，心电图多以左心缺血性ST-T改变和病理性Q波为特征，而PE表现为劳累性气短，以右心衰为主，心电图电轴右偏，可顺钟向转位至V 5 ，超声心动图肺动脉压增高，右心负荷增重。右心室局部室壁运动异常且不影响右室游离壁心尖部分为急性PE时超声特异性征象 ［5］ 。
3.2 心肌病、心肌炎 本组有10例次，因胸闷、心悸、乏力、心脏扩大、心衰等表现，被误诊为心肌病及心肌炎。扩张性心肌病和心肌炎并发心衰时，以全心改变为主，尤以左心为著，极少有已出现肺动脉高压和右心衰而无左心明显改变者。
3.3 慢性阻塞性肺病 本组有4例次误诊为慢性阻塞性肺病。X线胸片PE肺纹理局部减少或消失，血气为低氧血症并低碳酸血症，而慢性阻塞性肺病为肺纹理增粗紊乱及肺气肿征象，血气为低氧血症，二氧化碳分压正常或增高。
3.4 原发性肺动脉高压 本病3例次误诊为原发性肺动脉高压。慢性栓塞性肺动脉高压与原发性肺动脉高压临床表现及一般实验室检查结果基本相同，不易鉴别。有下肢深静脉血栓、骨折创伤、手术及长期卧床者提示PE可能性较大，但只要通过增强CT、肺通气/灌注显像或肺动脉造影方能鉴别。
3.5 肺炎 2例次因胸痛、咯血、咳嗽、呼吸困难、X线胸片为片状阴影而误诊为肺炎。PE时可有上述症状，X线胸片可以片状阴影、条索状阴影、球状阴影，肺局部纹理稀疏和肺动脉段突出征象，典型的楔状阴影不多见;超声心动图有右室负荷增重及肺动脉压增高，该2例次误诊为肺炎者均有此表现，后经肺通气/灌注显像及增强CT而确诊。
综上所述，PE临床表现无特异性，极易造成误诊，当有上述表现时要考虑到PE的可能，尤其有手术、骨折创伤及深静脉血栓时，对PE的诊断有提示作用。对低度怀疑PE者检测D-二聚体，若<500μg/L具有排除PE的价值 ［6］ 。对高度怀疑者要进行增强CT、肺通气/灌注显像或肺动脉 造影检查，及时明确诊断，以便迅速采取有效的治疗措施以降低死亡率，改善预后。
参考文献
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作者单位:071000河北省保定市第一医院
（收稿日期:2004-03-01）
（编辑守 中）