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首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2004年第2卷第8A期

原发性肝癌的变异动脉供血研究及在介入治疗中的意义

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的探讨肝癌的变异动脉供血规律,旨在指导肝癌的介入治疗。方法998例肝癌动脉栓塞前常规腹腔动脉造影或肝总动脉造影,对疑有肝动脉变异的再行肠系膜上动脉和/或腹主动脉造影,分析DSA图像。结果肝动脉呈典型分布者793例,占79。5%,肝动脉变异者205例,占20。...

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  【摘要】 目的 探讨肝癌的变异动脉供血规律,旨在指导肝癌的介入治疗。方法 998例肝癌动脉栓塞前常规腹腔动脉造影或肝总动脉造影,对疑有肝动脉变异的再行肠系膜上动脉和/或腹主动脉造影,分析DSA图像。结果 肝动脉呈典型分布者793例,占79.5%,肝动脉变异者205例,占20.5%,156例患者其肿瘤是由变异动脉供血,占肝癌患者的15.6%(156/998),其中由变异肝右动脉供血者72例,由变异肝左动脉供血者56例,由变异肝总动脉供血者28例。由变异的肝左或肝右动脉供血的肝肿瘤128例,其中位于肝右叶的肿瘤有71例,67例由变
异肝右动脉供血,4例由变异肝左动脉供血;位于肝左叶的肿瘤有57例,52例由变异肝左动脉供血,5例由变异肝右动脉供血。结论 熟悉肿瘤变异动脉供血,才能确保肝动脉插管的准确性和化疗栓塞的彻底性。

  关键词 肝动脉 变异 肝癌 介入治疗

    Study on aberrant arterial blood supply of primary hepatic

    carcinoma and its clinical significance on interventional therapy  

  Yang Haishan,Zhang Guijun,Zhao Yongsheng

  Department of Radiology,the Third clinical Hospital of Jilin University,130031

  【Abstract】 Objective To study the law of the pattern aberrant hepatic artery supply to hepatocellular carciˉnoma for directing interventional therapy.Methods Routine celiac arteriography before transarterial emobolization was underwent in998patients with liver cancer.In these cases with suspected anatomic variants of hepatic arteries,superiˉor mesenteric arterigraphy and/or abdominal aortography was undertaken.The imaging of digital substraction angiogrˉpahy(DSA)was analyzed.Results The distribution of hepatic arteries was showed as typical in793cases(79.5%)and the variants of hepatic arteries were in205cases(20.5%).Aberrant hepatic artery supply was found in156paˉtients(15.6%.156/998)with liver cancer,among which,aberrant right hepatic artery supply were in72cases,aberˉrant left hepatic artery supply in56cases,aberrant common hepatic artery supply in28cases.There were128cases of hepatocellular carcinoma to which the aberrant left hepatic artery or aberrant right hepatic artery supplied blood;among which,71are right lobe tumor including4supplied by aberrant left hepatic artery,67supplied by aberrant right hepatˉic artery,57are left lobe tumor including52supplied by aberrant left hepatic artery,5supplied by aberrant right hepˉatic artery.Conclusion It can ensure the accuracy of intubations of hepatic artery and curative effect of TACE to study the aberrant hepatic artery supply to hepatocellular carcinoma.

    Key words hepatic artery variant hepatocarcinoma interventional therapy  

  对于无法手术或不愿手术的肝细胞癌(hepatocilluar carcinma,HCC)患者采用肝动化疗栓塞(TACE)治疗已被公认为是有效的方法之一 [1]  ,在治疗过程中动脉的插管准确与否是成功的前提和关键,这就要求我们对肝癌的供血动脉有一个全面的了解,不仅要熟练掌握肝动脉正常解剖,同时对变异的肝动脉供应肿瘤情况也应熟悉,否则,将难以收到理想的治疗效果。近来虽然对肝癌的肝外动脉供血报道较多 [2,3]  ,但在其研究中对因多次介入治疗后肝动脉闭塞而引起的侧支供血者占很大的比例,而笔者认为首次治疗时对肿瘤变异动脉供血的寻找及栓塞更为重要,而此类报道较少。为此,笔者对998例肝癌患者的动脉造影图像进行分析,以探讨肿瘤的变异动脉供血情况。

  1 资料与方法 

    1.1 一般资料 回顾分析了我院于1990~2002年间所做的肝动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiogrpahy,DSA)资料,随机选择了998例(不包括重复治疗的病例)作为本次的研究对象。其中男517例,女481例;年龄22~79岁,平均49岁。本组病例的AFP、B超、CT、MRI和肝动脉造影检查,均符合1997年全国肝癌防治研究协会会议制定的诊断标准。

    1.2 方法 在998例患者中,常规行腹腔干造影279例,肝总动脉造影719例,对疑有肝动脉变异者再行肠系膜上动脉和(或)腹主动脉造影。造影采用seldinger技术经股动脉插管,导管为4~6F Yashiro或cook RH亲水超滑导管及3F3P微导管(Terumo Corporation,Japan)。在导丝引导下将导管插入靶血管,采用高压注射器经导管注入非离子型造影剂,根据靶血管的粗细程度不同,造影剂用量和注射速度在20~40ml/s和5~20ml/s之间调整,实行数字减影血管造影,分别摄取动脉期和实质期血管造影片。逐例观察目的血管的起源、走行及形态。造影片由两位以上有经验的介入放射学医生共同审阅,意见一致者纳入研究对象。

    2 结果

  在998例患者中,肝动脉呈典型分布者793例,占79.5%;肝动脉变异者205例,占20.5%;在变异患者中,无肝固有动脉变异者3例,但肝左右动脉分别起自肝总动脉或胃十二指肠动脉,本组研究肿瘤供血动脉,将其归入变异的肝左或肝右动脉对结果无影响;在变异的肝动脉中,有19例未参与肿瘤的供血,即在所研究的998例患者中有156例患者其肿瘤是由变异动脉全部供血或参与供血,占肝癌患者的15.6%(156/998),其中由变异肝右动脉供血者72 例,由变异肝左动脉供血者56例,由变异肝总动脉供血者28例,见表1。由变异的肝左或肝右动脉直接或参与供血的肝肿瘤128例,其中位于肝右叶的肿瘤有71例,67例由变异肝右动脉供血,4例由变异肝左动脉供血;位于肝左叶的肿瘤有57例,52例由变异肝左动脉供血,5例由变异肝右动脉供血,见表2。变异动脉与肿瘤的位置也有一定的关系,见表3。在28例变异的肝总动脉中15例是肝右叶肿瘤由肝右动脉供血,12例是肝左叶肿瘤由肝左动脉供血,1例由肝左右动脉共同供血。

  表1 参与肿瘤供血的156例肝动脉变异起源变异略
   
  表2 肿瘤部位与变异动脉供血的关系略
   
  3 讨论

    3.1 肝动脉变异及其临床意义 近年来随着肝癌介入治疗的发展,TACE的推广应用,放射学肝动脉解剖变异已越来越受到重视,动脉变异是与正常动脉相对比而言,正常的肝动脉是指肝总动脉从腹腔干发出后向右上走行,并且有典型肝固有动脉,于肝门附近分为左右肝动脉入肝,少数有肝中动脉发出者视为正常;对变异肝动脉的描述复杂而且混乱,Michels对肝动脉供血分为10种类型,并将变异肝动脉进一步分为替代肝动脉及副肝动脉 [4]  ,如肝组织除了由起源正常的肝动脉供血外,还有起源于其他血管的迷走肝动脉参与供血,后者即称为副肝动脉。如果正常肝动脉供血的肝组织完全由起源异常的肝动脉供血,就称为替代性肝动脉供血;寄生肝动脉是指肝癌恶性程度高,生长快,正常供血不能满足肿瘤需要,常迫使潜在侧支开放,成为另一重要供血来源,或因肿瘤巨大、侵犯或粘连周边组织器官而获得供血,这一供血的形成与肝动脉栓塞无关称为寄生性肝动脉,如发自膈下动脉、胰十二指肠、肾上腺动脉等供应肝肿瘤的血管。笔者认为我们所涉及寄生肝动脉供应肝肿瘤独立区域,一般不形成侧支交通,与副肝动脉无严格的界限,因此,寄生肝动脉也归为变异肝动脉。

    本组肝动脉变异发生率20.5%(205/998),与国外报道的肝动脉变异发生率38.7%有差异 [5]  ,这可能与种族差异有关,也可能与笔者采用回顾性分析有关。研究结果表明,原发性肝癌除由正常动脉供血外,尚有变异动脉直接参与供血,因此我们在进行肝癌的化疗栓塞时应想到有变异动脉供应肿瘤的可能,本组由变异动脉供血的肿瘤占肝癌患者的15.6%(156/998),比文献报道略高 [6]  ,这可能与本研究将寄生动脉归为变异动脉有关。在供应肿瘤的变异动脉中以发自肠系膜上动脉者最多,占46.2%(72/156),其次为发自胃左动脉的变异动脉,占26.9%(42/156),与文献报道类似 [7]  ,故此当右叶肝肿瘤怀疑有变异动脉供血时应首先想到其发自肠系膜上动脉;当左叶肝肿瘤怀疑有变异动脉供血时,应首先想到其发自胃左动脉。

    3.2 探讨变异动脉对肿瘤的供血规律 虽然肝动脉的变异极为复杂,但本组研究结果表明,变异动脉对肿瘤的供血有一定的规律可循。(1)部位倾向性,即肝右叶的肿瘤多由变异的肝右动脉供应,占94.4%(67/71),而在变异的肝左动脉中供应肝右叶肿瘤者只占5.6%(4/71);肝左叶的肿瘤多由变异的肝左动脉供应,占91.2%(52/57),而在变异的肝右动脉中供应肝左叶肿瘤只占8.8%(5/57);(2)肝右叶肿瘤的变异动脉供血以来自肠系膜上动脉为多,占变异比例47/156(30.1%);肝左叶肿瘤的变异动脉供血以来自胃左动脉为多,占变异比例33/156(21.2%);(3)对副肝动脉尤其是寄生动脉一般认为与肿瘤部位、大小密切相关 [8]  ;变异动脉多由直接与肿瘤相邻的组织或器官的供血动脉供血,如当肿瘤位于肝右叶后、上、外时,肿瘤与右膈肌相毗邻,可能获得右膈下动脉的血供,本组4例;肿瘤位于右后外时,与肿瘤位于右下肝脏面时与胃十二指肠、胰腺、结肠、大网膜相毗邻,可获得供应上述脏器动脉的血供,本组28例;如肿瘤位于肝左叶时,与膈肌及胃相毗邻,可获得左膈 下动脉或胃左动脉的血供,本组24例。

    3.3 变异肝动脉与选择性插管及化疗栓塞 肝癌除有正常的肝动脉供血外,尚可有变异的肝动脉供血,如不能发现这些变异血管会造成肿瘤得不到治疗或治疗不彻底,影响疗效,因此在行数字减影检查时,若发现实质期肿瘤不显影或显影不完全或与CT图像比较有明显的肿瘤染色缺损区,以及肿瘤巨大或肿瘤外侵时,均提示可能存在变异动脉供血,此时应多方寻找供血支,分别进行化疗栓塞。但肝动脉解剖变异率发生高,类型多,因此给寻找肿瘤的变异动脉供血带来了很大困难。有学者 [7]  推荐的血管造影程序是,腹主动脉—腹腔动脉—肠系膜上动脉—选择性肝动脉。该程序全面彻底,能逐步观察肝动脉是否存在变异血管,但该程序操作繁琐、耗时,造影剂用量大。为了快速准确寻找到肝外供应肿瘤的血管,我们根据上述肿瘤变异供血动脉的变化规律,建议采用如下程序。肝右叶肿瘤:肝总动脉造影—肠系膜上动脉造影—根据肿瘤所在部位寻找与其相毗邻的组织或器官的供血动脉,如右膈下动脉或右肾(肾上腺)动脉—腹腔动脉造影—腹主动脉造影。肝左叶肿瘤:肝总动脉造影—腹腔动脉造影(重点观察胃左动脉)—肠系膜上动脉造影—根据肿瘤所在部位寻找与其相毗邻的
组织或器官的供血动脉,如左膈下动脉—腹主动脉造影。

    对难以定位在左肝或右肝的肿瘤可根据其偏向程度按照左肝或右肝处理。

    发现变异动脉供应肿瘤后,必须进行全面彻底的栓塞,以保证治疗的效果;同时,在行化疗栓塞前必须超选择性插管,超过血管供应的正常组织或器官,以免对这些组织和器官造成损伤。

    总之,我们根据供应肿瘤变异肝动脉发生率的高低同时结合寄生动脉出现的规律,进行有序的造影检查以寻找供应肿瘤的变异血管,从总体来说是速度快,用造影剂量少,而且无遗漏,为肝癌的TACE有效治疗提供了必要的保证。

  参考文献

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  作者单位:130031吉林长春吉林大学第三临床医院放射科 

  (收稿日期:2004-02-21) (编辑李 木)

作者: 杨海山 张贵军 赵永生 2005-9-22
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