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【摘要】 目的 探讨腹膜透析治疗小儿急性肾功能衰竭（ARF）的临床效果、安全性、并发症的防治等。方法 32例ARF患儿，年龄1～13岁，平均6.2岁。腹部手术切开置入透析管，采用IPD及CAPD进行腹膜透析。结果 腹透5天血尿素氮（BUN）平均下降51.8%，血肌酐（Cr）5天平均下降43.3%，能有效的维持水、电解质、酸碱平衡。院内期间存活27例，死亡5例。腹透并发症发生率（人次）为31%，分别为腹膜炎4例，透析液渗漏重新置管2例，透析管堵塞4例。结论 腹膜透析治疗小儿急性肾功能衰竭疗效肯定，安全。早期预防透析、积极预防和控制感染可降低病死率。
关键词 急性肾功能衰竭 腹膜透析 感染
Observation on therapeutic efficacy and safety of peritoneal dialysis in children with acute renal failure
Zhang Qin，Xiao Yu，Zhang Jiarong
Department of Pediatrics，Taihe Hospital Affiliated Yunyang medical college，Shiyan，442000.
【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of peritoneal dialysis in treatment of children with acute renal failure.Methods The authors analyzed32children with acute failure need peritoneal dialysis in Taihe hospital from1990to2003.The age of the patients ranged from1to13years.Peritoneal dialysis was done in intermitˉtent peritoneal dialysis（IPD）or continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）.Results Five days after peritoneal dialysis，the level of serm BUN fell51.8%，and the level of serum Creatinine fell43.3%.Water，potassium and acid-based balance were effectively maintained，survival27cases，death5cases.Peritoneal dialysis related Complications were experienced in31%peritonitis4cases，the catheter leakage at the site of insertion2cases，and the catheter ocˉclusion4cases.Conclusion Peritoneal dialysis is effective and safe for the treatment of children with acute renal failure.Early dialysis，treatment and prevention of infection could decrease mortality.
Key words acute renal failure peritoneal dialysis infection
急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）为儿童常见急危重症，病势凶险，病死率极高，腹膜透析（peritoneal dialysis PD）是治疗小儿急性肾功能衰竭的重要手段之一。我科自1990～2003年应用腹膜透析治疗小儿ARF32例，本文对其总结分析，探讨腹膜透析对小儿ARF的治疗效果、安全性、并发症的防治等。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按中华儿科学会肾病组制订的统一诊断标准 ［1］ 。32例ARF，男19例，女13例，年龄最大13岁，最小1岁2个月。原发病为急性肾炎8例，溶血性尿毒综合征3例，紫癜性肾炎4例，毒蕈中毒3例，髓质囊性病1例，急进性肾小球肾炎4例，Good-pasture综合征1例，鼠药中毒2例，肾病综合征4例，氨基糖苷类药物中毒2例。
1.2 临床表现 32例中浮肿22例，消化道出血19例，少尿5例，无尿17例，蛋白尿19例，高血压15例，不同程度贫血19例，全血性出血5例，合并感染8例，合并多器官功能衰竭7例，高钾血症15例;做肾活检7例，其中毛细血管内增生性肾炎4例，系膜增生性肾炎1例，新月体肾炎2例。腹透前血尿素氮（BUN）:（47.7±22.1）mmol/L，血肌酐Cr:（975.35±432）μmol/L，血钾（5.8±1.34）mmol/L。
1.3 治疗方法
1.3.1 透析指征 以早期腹透为原则，尤其当血钾>6～6.5mmol/L，BUN>20～30mmol/L，Cr>400～600μmol/L时，入院后立即或经非透析疗法无效者行腹膜透析。
1.3.2 透析置管 32例采用国产单环或双环Tenckhoff管。腹部手术切开插入，置管位置通常选择脐旁上下或以腹透管下端置于耻骨联合下缘，以第一个涤纶套落点为切口，采用局麻或局麻加基础麻醉后切开皮肤及皮下组织，依次分离腹壁各层达腹膜，在腹膜上做一小切口，放置透析管至膀胱直肠窝，在腹膜切口处做一双荷包结扎，然后缝合腹壁各层。对肾功能难以恢复需长期腹透者，于切口旁做皮下隧道引出腹透管，B型接头连接Y型管，与透析液相连。
1.3.3 透析液及交替方法 采用上海及天津产1.5%葡萄糖醋酸盐或乳酸盐透析液。对有浮肿、高血容量、心功能不全患儿在透析液中加入高渗葡萄糖脱水透析，对急性肾功能衰竭患儿最初1周行间歇腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD），入液量每次30～50ml/kg，透析液在患儿腹腔停留30～60min，每一个腹透周期约60～90min，根据病情每日进行8～10个透析周期，每周透析6～7d。经过1周IPD透析后改为持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），每日交换透液4～5次，每次入液量30～50ml/kg，日间4～6h交换透析液一次，夜间透析液在腹腔停留8h，每周透析7d。
1.3.4 综合治疗 每例患儿均在腹膜透析同时继续综合治疗，使用利尿合剂（多巴胺，酚妥拉明，速尿等）以改善肾血流量，促进肾脏功能恢复;积极治疗原发疾病，同时积极预防和控制感染;足够的营养支持。
1.3.5 统计学方法 χ 2 检验。
2 结果
本组经PD治疗后，肾功能完全恢复25例;2例虽透析充分，但因肾小球已大部分硬化、肾功能不能恢复，因经济原因自动放弃治疗;死亡5例。
2.1 疗效
2.1.1 尿毒症症状的纠正 患儿多在3～5d内精神状况明显好转，食欲增加，恶心、呕吐症状改善，消化道出血停止，1周后体力明显恢复，部分患儿可下床活动，能正常进食。
2.1.2 氮质血症及高血钾、低血钠、酸中毒的纠正 见表1。患儿1～3d内血钾恢复正常，3～5d内血钠恢复正常，2～7d内HCO -3 恢复正常，腹透5d BUN平均下降52.8%，血肌酐（Cr）平均下降42%。
表1 20例小儿ARF腹透前后血生化指标动态变化（略）
2.1.3 脱水效果 能顺利进行腹透的27例中能满意控制容量平衡，能保证临床不限制输液量及进食、饮水量;腹透后1～3d内高血容量状态得到控制，3例合并心衰者、2例脑水肿者1～2d内得到纠正，水肿者1周内症状完全消退。
2.2 预后及相关因素分析
2.2.1 腹透前BUN水平与预后的关系 本组治愈25例腹透前平均BUN水平为（36.63±10.6）mmol/L;Cr平均为（753.66±226）μmol/L。死亡5例腹透前平均BUN水平为（1098.2±446）mmol/L;平均Cr水平为（51.48±20.8）μmol/L。
2.2.2 死亡原因 死亡5例，平均年龄4.2岁，其中合并多器官功能衰竭3例，合并严重感染2例;其原发病分别为邱氏鼠药中毒1例，氨基糖苷类药物中毒1例，急进性肾炎1例，肾病综合征2例。
2.2.3 肾功能恢复情况 本组完全治愈25例平均无尿、少尿天数为7.26d，氮质血症纠正时间为（14±7.4）d，腹透时间为7～21d，平均（12.4±7.5）d。除死亡5例外，另髓质囊性病1例经过240个透析日，新月体肾炎合并肾小球硬化1例透析32d肾功能未能恢复，放弃治疗。
2.3 腹透相关并发症 腹膜炎5例，其中大肠杆菌性腹膜炎4例，霉菌性腹膜炎1例;因渗漏重新置管2例;透析管堵塞4例，其中因感染导致堵管1例，大网膜堵管3例。
3 讨论
腹膜透析是小儿（尤其是30kg以下）血液净化治疗的第一选择，其操作方便易行，不存在血管通路问题，且内环境相对稳定，不会产生血液透析在透析间期发生的水肿、高氮质血症、高钾问题及血透期的透析失衡综合征以及循环衰竭、腹痛、恶心、呕吐等急速除水引起的症状。腹膜透析对纠正水、电解质紊乱（尤其是高钾血症及低钠血症）、氮质血症疗效肯定，循序渐进且稳定，无须全身肝素化，对循环系统影响小，便于对重症患儿的治疗。本组病例腹透后1～ 3d内水、电解质基本达到平衡，5d内酸中毒基本得到纠正，BUN下降52.8%，Cr下降42%，明显纠正尿毒症症状，这与国外Ikomovski报道的平均腹透5d所获效果基本一致 ［2］ 。本组27例最终肾功能完全恢复，充分显示了腹膜透析在小儿急性肾功能衰竭良好的效能。我们体会如下。
3.1 把握时机，争取早期透析 本组死亡5例腹透前平均BUN、Cr水平明显高于成活组，我们体会当无尿3d以上，经积极非透析疗法治疗24h仍无尿者;学龄期儿童BUN>30mmol/L，Cr>600μmol/L，血钾>6.5mmol/L者，婴幼儿及学龄前儿童BUN>20mmol/L，Cr>400μmol/L，血钾>6.0mmol/L（因其抗病能力低下，易感染;对尿毒症耐受能力差）;有严重水钠潴留、多器官功能损害尤其左心功能衰竭者;尿毒症症状严重，BUN增长迅速者应尽快进行腹透，以赢得时机，提高成活率。
3.2 关于腹透置管问题 小儿因体格矮小，置管位于与膀胱直肠窝之间距离有限，应根据年龄及体格情况选择手术切口位置（婴幼儿在脐上1～2cm，学龄前儿童平脐，5～6岁以后在脐下）及腹透管有孔段长度，急性肾衰者必要时不必拘限于涤纶套在皮下（因透析时间有限），否则易引起透析管插置过深、折迭引起堵管。此外小儿腹膜较薄，手术中应使用细针细线、双荷包结扎，以避免渗漏，本组发生堵管及渗漏者多发生于年龄较幼者，对此类患儿应愈加小心。
3.3 关于透析方法问题 在置管后最初1周采用IPD，根据水、钠潴留情况加入不同浓度（1.5%～2.5%）葡萄糖腹膜透析液，30～90min为一透析周期，对改善水、电解质、酸碱平衡紊乱，稳定病情，纠正心衰、脑水肿、肺水肿疗效满意，但IPD频繁出入液，护理量大，感染机会亦增加，患儿心理负担重，不适于慢性腹透。我们对1周后病情稳定后的患儿采用CAPD，疗效十分满意，因其对清除中、小分子物质均优于IPD，所以患儿能长时期维持良好的生活状态，本组一例CAPD透析达240d，患儿自觉症状良好，能维持正常生活。目前研究证实，高渗性葡萄糖可抑制腹腔内巨噬细胞的分泌及吞噬功能，使腹内蛋白糖基化，间皮下基膜及血管发生糖尿病样微血管改变，导致腹膜通透性下降 ［3］ ，故透析液葡萄糖浓度不易过高。
3.4 关于腹膜透析操作 腹膜炎是腹透常见的并发症，也是制约腹透发展的重要因素，本组发生腹膜炎5例，我们体会去除每日开、封管严格无菌操作外应对患儿行保护性单间隔离，限制陪护一人，病房每日紫外线照射1～2次，消毒液拖地每日3次，操作护士必须经过专业训练，操作尽可能责任到人，以增强责任心;透析液配制时间不能超过6～12个月，另外婴幼儿的护理亦很重要，严防大、小便、汗液、呕吐物等污染透析管，造成透析管出口处感染及接头处污染，隔日作透析液常规，每周作透析液培养，一旦发生透析液混浊或检验指标异常，立即行开管腹腔冲洗，透析液加入负荷量抗生素及肝素（每1000ml透析液4mg肝素），本组5例腹膜炎患儿经积极处理，混浊的透出液均在2～3d内变清，透 出液常规在一周左右恢复正常。
3.5 防治感染 ARF患儿免疫功能低下，易合并各种感染，而感染是导致小儿ARF死亡的重要原因之一，也使腹透患儿腹膜炎的发生率增加，是腹透失败的重要因素。本组死亡5例，其中两例直接死亡原因均与感染有关，且均为年幼小儿。所以足够的营养及全身支持、积极预防及控制感染等治疗措施在腹膜透析治疗小儿ARF过程中是十分重要的。
参考文献
1 中华儿科学会肾病组.小儿肾功能衰竭的诊断标准.中华儿科杂志，1994，3（32）:10.
2 Ikomovski J，Majster Z.Peritoneal dialysis in the treatment of acute renal insufficiency.Srp Arh Celok Lek，1996，124（Supp11）:162.
3 Wajsbrot V，Shostak A，Gotloib L.Biocompatibility of a glucosefree，acidic lactated solution for peritoneal dialysis evaluated by population analysis of mesothelium.Nephrol，1998，79（3）:322-332.
（收稿日期:2004-05-25）
（编辑李 木）
作者单位:442000湖北十堰郧阳医学院附属太和医院儿科