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异位妊娠是早期妊娠导致妇女死亡的主要原因，其发病率是妊娠总数的1%～2%，死亡率占10%～26.4% ［1］ ，并有不断上升的趋势。早期确诊宫外孕对保留输卵管的功能实施保守治疗提供可能。确定诊断越早，保守治疗的效果越好。保守治疗成功者输卵管通畅率为75%。然而，一些学者称孕妇停经的4～6周为妊娠盲区的早早孕阶段。据文献报道，由于无特殊临床表现和体征，异位妊娠早期初诊误诊率高达70%。而此时未破裂型宫外孕有其直接、间接的超声声像图特点。这些特点有助于临床缩短妊娠盲区，及早作出宫外孕的诊断。
异位妊娠分为（1）妊囊型;（2）异位妊娠流产破裂型;（3）陈旧型。95%出现在输卵管。本文重点讨论输卵管妊囊型的超声特点。
妊囊型异位妊娠直接征象有（胚胎组织、原始心管搏动、心动曲线），间接征象有（宫内假孕囊征、附件包块及包块内的滋养层血流、子宫内膜的“三线征”等），直接征象在停经6周前很难见到，多数根据间接征象来判断。本文分别从以下几个方面进行阐述。
1 子宫体积
宫外孕中，子宫体积不增大或轻度增大，小于停经月份 ［2］ 。
2 子宫内膜
宫外孕子宫内膜与增生晚期子宫内膜声像图改变相似，呈“三线样”改变 ［3］ ，经阴道超声显示子宫内膜呈“三线样”改变（见图1）诊断宫外孕准确率为80.8%。病理检查认为子宫内膜蜕膜样反应内与内膜增生、水肿可能为子宫内膜“三线样”改变声像图的病理基础，而宫内孕孕卵在子宫内膜着床后，由于滋养细胞植入内膜，从而破坏了由内膜蜕膜样反应与内膜增生、水肿造成的子宫内膜“三线样”改变声像图 ［4］ 。早期宫内孕时受精卵受精形成桑色胚在第5天进入宫腔，囊胚在宫腔内游离约3～4天开始着床，第4周完成着床，子宫内膜沿以下规律演变:开始子宫内膜明显增厚，强回声均匀呈毛玻璃样，进而毛玻璃样的内膜见偏心高回声斑，最后毛玻璃样的内膜间的高回声斑呈内陷的圆环状 ［5］ 。
3 子宫腔内回声
异位妊娠时宫内容物为血凝块、蜕膜组织。蜕膜组织将血凝块包绕形成位置居中的单环状假孕囊声像。而正常的宫内孕因孕囊着床时少量的出血，子宫包蜕膜与壁蜕膜间分离形成偏心的双环征，为宫内早早孕的典型声像图表现。
图1 4 略
异位妊娠中，因为胚胎着床位置的改变、激素不同作用以及异位妊娠时子宫与卵巢之间血管分支数量的增多和血管分支的广泛吻合等因素子宫动脉阻力指数高于正常妊娠组 ［6］ ，两者之间差异有显著性（P<0.05）。绝大部分子宫螺旋动脉不扩张，彩色多普勒血流图无血容量增加的表现 ［7］ 。宫内早孕子宫动脉的舒张期血流频谱值增高，其阻力指数值低于非妊娠组 ［7］ ，子宫血流增多，彩色多普勒能量图呈落雨征 ［8］ 。为了确保更多的血流进入胎盘绒毛间隙，减少胎盘末梢血管阻力，以保证胚胎生长发育的需要，子宫螺旋动脉随着妊娠周期的进展血管腔不断的扩大，血流量明显增加，螺旋动脉血流频谱呈高流速低阻型，阻力指数呈下降的趋势，也与非妊娠组有明显的差异 ［9］ 。
5 受精卵着床处血流特征
绒毛侵及周围组织形成血管网，血管扩张为血窦，因此，在受精卵着床部位及妊娠囊周围形成滋养层血流，脉冲多普勒频谱显示为频谱形态增宽，持续存在较高舒张期血流频谱，声频为低血流音的动脉血流频谱，阻力指数为0.32 ±0.03，彩色多普勒能量图显示为妊娠囊一侧较为丰富的半环状血流，对异位妊娠包块滋养层血流的显示率为98.3% ［10］ 。异位妊娠时受精卵着床于子宫以外的部位，在3周左右建立胎盘血循环，异位妊娠包块破裂时间多发生在妊娠第6～16周，而彩色多普勒能量图在异位妊娠破裂前即可检查出异常血流 ［11］ 。子宫两旁附件区检测到与卵巢分离低阻性动脉血流代表异位妊娠囊的滋养层血流，是诊断异位妊娠的高度特异性证据 ［7］ 。因此，滋养层血流的观察可提高超声对异位妊娠的检出率。此外，由于受精卵植入输卵管粘膜与肌层，使某些血管管壁局限膨出形成类似细小的假性血管瘤，或着床处组织水肿，血块挤压，血管痉挛，小血管狭窄，这时，脉冲多普勒频谱取样可得到单向、双向、热带鱼样、尖峰圆顶样等怪异形频谱 ［12］ 。
6 附件区包块声像
未破裂异位妊娠在附件区能探查到肿块，肿块呈“面圈征”，壁光滑，分三层结构，周边是输卵管的低回声，中间强 回声是绒毛和着床部位输卵管粘膜，中心为无回声区（见图2）。肿块间与卵巢可出现“相对运动征”，此征象可排除宫内孕的妊娠黄体。彩色多普勒可在包块处探及环状血流，但血流速度低，与妊娠黄体的血流差异有显著性 ［13］ 。
图2 略
7 根据黄体形态和血流阻力指数进行鉴别
宫内早早孕时，胚胎着床环境好，黄体卵泡膜细胞和黄体颗粒细胞增生活跃，黄体形态饱满，壁较厚呈双环征。黄体血流来源于排卵后形成黄体时的新生血管，其血流较丰富，CDE显示呈环状，显示率为80% ［14］ ，新生血管缺乏弹力纤维，为低阻力型流速曲线 ［15］ ，平均RI在0.41±0.10之间，这种黄体血流通常持续到妊娠3个月以上，增加激素分泌，支持妊娠 ［16］ 。异位妊娠时，黄体形态欠饱满，壁薄。黄体血流难以显示，显示率仅为58% ［14］ ，这可能是因为由于胚胎着床环境不良，胚胎发育需要的孕酮减少，供应黄体产生孕酮的血流量减少，彩色多普勒显示血供少，黄体血流峰值流速远远低于正常妊娠组 ［17］ 。
正常妊娠囊的经腹超声检出时间为5～5.5周，阴道超声一般在妊娠的4～4.5周可检出妊娠囊，提前1周。异位妊娠时，孕卵的异位植入多发生在输卵管，破坏微血管，引起出血，孕卵被肌纤维及结缔组织包裹，孕囊发育较小，需要仔细全面、多切面、多角度连续扫查子宫及双附件和腹盆腔周围。阴道超声分辨力较高，清晰度强，容易发现包块，其探头贴近宫颈，显示不同切面的子宫内膜及子宫内容物，可以避免患者腹壁厚度、膀胱充盈程度、肠道气体等因素的影响，对异位妊娠的诊断有重要的价值 ［18］ 。
综上所述，针对早期未破裂宫外孕，应用阴道超声、彩色多普勒血流图、脉冲多普勒等检查手段，仔细观察子宫内膜、子宫腔内回声、黄体、附件包块形态，以及它们的血流状态，动态观察并密切结合临床病史、体征、血hCG、尿HCG，是可以对早期未破裂宫外孕作出及时诊断的。
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作者单位:650021云南省第二人民医院
（收稿日期:2004-04-30） （编辑秋 实）